柳州市华明运输有限公司“3.18”起重伤害死亡事故调查报告.docx

柳州市华明运输有限公司“3.18”起重伤害死亡事故调查报告 一、事故发生单位概况 公司名称：柳州市华明运输有限公司 统一社会信用代码：91450200348508964M 法定代表人：叶华明 类型：有限责任公司（自然人独资） 住所：柳州市鹧鸪江路9号中储物贸基地1号楼6-3号 经营范围：普通货运，货物专用运输（罐式容器）；仓储服务；装卸、搬运服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。） 事故类别：物体打击 事故发生时间：2021年3月18日23时30分 事故发生地点：柳北区香兰中路鹧鸪江钢铁物流园南面团达货场内 公司安全生产管理制度情况：特种设备安全管理制度、劳务合同、员工教育培训记录、应急救援预案，安全隐患排查表。 事故相关人员：韦小艳（华明公司负责人，女，柳州人，身份证号：450222197309******）；蔡仁超（货场主管，男，35岁，武宣人，身份证号：452225198610******）；陈海波（华明公司员工，柳江人，男，42岁，身份证号：450221197906******） 涉事设备情况：柳州市华明运输有限公司在其位于香兰中路鹧鸪江钢铁物流园南面团达货场内仓储场地内安装了起重机械（42704129420120217），该起重机械于2021年2月4日向柳州市市场监督管理局进行备案，2021年3月18日广西壮族自治区特种设备检验研究院柳州分院进行了检验，并于2021年3月24日出具广西壮族自治区特种设备检验研究院柳州分院出具的桥（门）式起重机安装改造重大修理监督检验报告，检验结论为合格。特种设备使用标志显示下次检验日期2023年3月24日。2021年4月7日取得特种设备使用登记证。 起重机械地面操作人员和遥控操作人员，不需要取得《特种设备作业人员证》，由使用单位进行培训和管理。 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2021年3月18日23时30分，柳州市华明运输有限公司工人陈海波在柳北区香兰中路鹧鸪江钢铁物流园南面团达货场内操控门式起重机进行钢板装卸作业时，陈海波站在待装卸的钢板上低头对板材数量进行确认，手中触碰起重机遥控引发吊装钢板上升，造成其头部与已叠加好的钢材边角发生碰压。 （二）事故救援情况 2021年3月18日23时31分，货场主管蔡仁超在距离现场10米的办公室听到响声后立即赶到现场查看情况，发现陈海波被钢板压中后无法人力将其救出，便立即拨打120急救和119消防救援、110报警电话，同时电话向华明公司负责人韦小艳报告事故情况。长塘派出所民警到达现场后联系法医进行鉴定，经尸检判定陈海波无生命体征并排除刑事案件。 3月19日上午7时，柳北区应急管理局工作人员接到政府指挥中心的事故报告后赶到现场进行调查，初步判定为一起生产安全事故。 3月19日15时，柳北区应急管理局联合市公安局柳北分局、柳北区总工会、柳北区市场监督管理局、长塘镇政府安监站工作人员到现场进行事故调查。 3月22日，柳北区人民政府成立柳州市华明运输有限公司 “3·18”起重伤害死亡事故调查组，依法对该事故开展调查。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成1人死亡。 死者                                                    姓名 性别 年龄 身份证号 住址 工种 安全                                                    教育 伤害                                                    程度 陈海波 男 43 450221197906****** 柳江区流山镇流山村码头屯 装卸 有 死亡 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 陈海波未佩戴安全劳动防护用品操纵门式起重机对钢板进行装卸，在手持门式起重机遥控器的情况下冒险作业，站在待装卸的钢板上确认钢板数量，手中触碰起重机遥控引发吊装钢板上升，造成其头部与已叠加好的钢材边角发生碰压致亡。陈海波冒险作业行为是导致发生该起事故的直接原因。 2.间接原因 柳州市华明运输有限公司在事故发生前安全生产规章制度和门式起重机操作规程缺失，未按照规定配备具有安全资格证的安全生产管理人员进行现场安全生产督促、检查，未及时制止和纠正员工冒险作业行为，同时未在作业区域内设置明显的安全警示标志，未将事故隐患排查治理情况如实记录并向员工通报，是导致发生该起事故的间接原因。 （二）事故性质 柳州市华明运输有限公司“3·18”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。 事故责任认定以及对事故责任者的处理建议 柳