河南申家窑金矿有限公司“10•16”盲斜井较大车辆伤害事故调查报告.docx

河南申家窑金矿有限公司“10•16”盲斜井较大车辆伤害事故调查报告 2019年10月16日，位于陕州区西张村镇的的河南申家窑金矿有限公司发生一起较大车辆伤害事故，造成5人死亡。直接经济损失约580万元。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关要求，10月17日，三门峡市人民政府成立由市应急管理局、纪委监委、公安局、总工会、陕州区政府派员参加的事故调查组，对该起事故依法进行调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和安全生产“三管三必须”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了事故防范和整改的措施建议。 事故调查组认定，河南申家窑金矿有限公司“10.16”盲斜井较大车辆伤害事故是一起违规组织生产探矿时发生的较大生产安全责任事故。 一、事故有关情况 2019年10月16日，卢氏县金圣井巷工程有限责任公司河南申家窑金矿项目部主管邓承全、副主管贾祥华、彭寿言带领韩久长、吴志军、宁启林、尹定耀、马安策、汪良生等6名工人，到河南申家窑金矿地下开采第一生产系统1067坑口盲斜井整修巷道。11时15分左右，负责开提升机的李业文，接到位于盲斜井第二平台（+980m吊桥车场）的主管邓承全电话，要求加挂两个矿车并放到第二平台。当班摘挂钩工陈跃松、赵天平便把两个空矿车推至前四个矿车附近，将其与第四辆矿车挂钩连接后，未检查第五与第六辆矿车之间挂钩是否连接，赵天平便去将最后一辆矿车与卷扬机的挂钩连接。陈跃松踩下阻车器，操作电葫芦（1.5kW卷扬机）拉动矿车往井筒变坡点移动。在矿车下滑过程中，陈跃松发现前五辆矿车急速下滑，与提升钢丝绳连接的第六辆矿车未动，便立即按下紧急信号长铃，给+980m吊桥车场的工人警示。此时，在+980m吊桥车场轨道两侧等待的9名工人听到警示铃声后，邓承全等人立即起身往巷道弯道处躲避，由于两个平台相距仅190余米，巷道坡度23，5辆空矿车急速下滑，邓承全、贾祥华、彭寿言、马安策、汪良生起身逃生过程中被急速下滑的5辆空矿车被撞轧，韩久长、吴志军、宁启林、尹定耀幸免于难。 事故发生后，项目部经理黄治友立即组织下井救援，并拨打120急救电话，11时43分左向河南申家窑金矿有限公司总经理张孝民报告井下出事、多人受伤。张孝民接到报告后立即启动公司应急预案组织救援，将邓承全等人运出坑口，并分别送往三门峡市第三人民医院和三门峡市中医院。后经医院抢救无效，邓承全、贾祥华、彭寿言、马安策、汪良生先后死亡。 13时02分，张孝民电话向陕州区应急管理局副局长郭桂祥汇报1067坑口井下出事、5人重伤。陕州区应急管理局立即安排人员赶赴现场组织救援，到达现场后了解到事故企业已在第一时间开展自救，已将五名受伤人员送往医院进行抢救，人员伤情不明；15时45分，河南申家窑金矿有限公司副总经理张松瑞向陕州区应急管理局值班室电话报告事故；17时37分，陕州区应急管理局向三门峡市应急管理局报告事故；17时48分，三门峡市应急管理局分别向河南省应急管理厅、三门峡市委和市政府传真报告事故情况。 （一）发包单位概况 河南申家窑金矿有限公司成立于2007年4月9日，企业原名称为陕县申家窑金矿有限责任公司，2017年3月29日由灵宝金源晨光有色矿冶有限公司控股后变更成现有名称。公司统一社会信用代码91411222660914895P(1-1), 法定代表人王江平，主要从事黄金开采、加工、销售等业务。采矿许可证证号：C4100002009114120043710，有效期至2021年8月7日；安全生产许可证号：(豫)FM安许证字〔2017〕XMJC305Y，有效期至2020年11月28日。矿区范围拐点坐标见下表（2000国家大地坐标系）： 2018年7月，河南省申家窑金矿有限公司委托河南省地质矿产勘查开发局第一地质矿产调查院编制完成了《河南省申家窑金矿有限公司申家窑金矿生产勘探实施方案》，利用涉事盲斜井对矿区内的三个矿段进行坑探工程控制。企业于2019年4月3日提交了《河南申家窑金矿有限公司金矿资源储量核实报告》，因高级储量不达标，储量报告被退回，企业需重新加密勘探工程网度，增加符合要求的高级储量。 涉事盲斜井不在已批准的开发利用方案和初步设计《安全专篇》（补充）范围内。企业于2019年3月5日召开会议，集体研究参照生产探矿实施方案，利用盲斜井进行整修改造。 涉事盲斜井现状基本情况：盲斜井斜长390m，坡度23，起坡点标高为+1082m，井底标高为+933m，井口车场长度50m左右，中段采用吊桥车场，第一中段为+980m标高。斜井采