湘潭县花石镇“9·22”重大道路交通事故调查报告.doc

湘潭县花石镇“922”重大道路交通事故调查报告 2019年9月22日8时42分许，湘潭县花石镇发生一起重大道路交通事故，造成10人死亡、16人受伤，直接经济损失1255万元。 事故发生后，中共中央政治局委员、国务院副总理刘鹤，国务委员王勇，国务委员、公安部部长赵克志作出重要批示，应急管理部党组书记黄明，交通运输部部长李小鹏，湖南省委书记杜家毫，湖南省委副书记、省长许达哲就事故救援及善后工作分别作出批示，要求全力抢救伤员、及时做好善后工作、尽快查明原因、吸取教训，排查安全隐患，压实工作责任，确保安全稳定。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经湖南省人民政府批准，2019年9月24日成立了湘潭县花石镇“922”重大道路交通事故调查组（以下简称调查组）。调查组由省应急厅、省公安厅、省交通运输厅、省总工会、省工业和信息化厅、省商务厅、省市场监管局和湘潭市、衡阳市、长沙市人民政府组成，省应急厅党组书记周赛保担任调查组组长。湖南省纪委省监委成立事故责任追究审查调查组，提前介入事故调查工作。湘潭市公安局成立专案组，对事故直接肇事者和相关生产经营单位及相关人员涉嫌违法犯罪的有关问题开展了调查。 调查组认真贯彻落实中央和省委省政府有关领导批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，核实了损失情况，认定了事故性质，查明了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对暴露出的问题提出了改进工作的相关建议。 事故调查组认定，湘潭县花石镇“922”重大道路交通事故是一起重大生产安全责任事故。 一、事故有关情况 （一）事故发生经过 经查证相关视频等分析认定，2019年9月22日6时许，湘潭县花石镇驾驶人欧海洪驾驶湘A20816 号自卸低速货车从花石镇日华村自家出发到衡山聚龙物流有限责任公司（以下简称聚龙物流）装沙子。7时17分许，欧海洪驾驶该车从聚龙物流装载沙子10410kg驶出，8时许，在衡山县岭坡乡岭坡街水泥涵管厂装了5根水泥涵管（重300kg），8时42分许，当车辆行驶至县道X018线花石镇日华村下坡路段时（坡长377.83m,坡度6.8%，坡底是日华村马路市场，当天赶集），因车辆严重超载在下坡过程中动能巨大，欧海洪为减速连续踩踏制动踏板，使储气筒内高压空气从已龟裂破损的前轮制动软管和左后轮制动泵皮碗破损处泄露，制动效能逐渐下降，导致制动失效，失控碰撞、碾压正在赶集的群众。 （二）应急救援情况 事故发生后，应急管理部综合协调司司长苏洁、公安部交管局副局长李伟、交通运输部运输服务司副司长蔡团结分别率领有关部门同志到现场指导事故处置。 省委常委、省政府常务副省长谢建辉，副省长陈飞、许显辉分别率领省政府副秘书长易佳良、张银桥、应急厅厅长李大剑、交通运输厅原厅长周海兵、应急厅副厅长罗德龙、公安厅副厅长汤向荣、交通运输厅副厅长钱俊君、公安厅交警总队总队长蒋建湘等部门同志及时赶赴现场进行事故处置工作。 湘潭市委书记曹炯芳，市长张迎春，市委常委、市委政法委书记戴德清，副市长陈小山、傅军、罗伟以及湘潭县委书记傅国平，县委副书记、县长段伟长等市县领导率领应急、公安、交警、交通、卫生健康、消防等部门同志赶到现场调度处置。伤者送往医院救治，死者遗体送往殡仪馆。现场救援处置于当日15时许结束，现场交通管制解除，道路恢复通行。 （三）道路情况 经查阅相关历史档案资料并委托湖南省交通规划勘察设计院有限公司检测评估认定，事故现场位于X018线湘潭县花石镇日华村下坡路段底部，事故路段为县级双向2车道，技术等级为四级公路，路面宽度6m，南北走向，事故中心现场路段为直道，道路两侧有水沟，宽度75cm，现场路面无制动印痕，肇事车行驶方向为下坡路段，坡长377.83m，坡度6.8%。（见图1） 图1 事故现场概貌图和现场勘查复制图 1.路面检测结论。路面平整度、构造深度、横向力系数、路面破损均符合《公路水泥混凝土路面养护技术规范》(JTJ073.1-2001)的要求。 2.路线评估结论。线形指标平曲线半径、最大纵坡度、最小坡长、不同纵坡最大坡长、凸形竖曲线最小半径、凹形竖曲线最小半径、竖曲线长度均符合《公路路线设计规范》（JTG D20-2006）的要求。 3.交通标志、标线交安设施评估结论。①设置的村庄标志、平交路口标志、“依法打击占道出店经营行为”的告示标志符合《道路交通标志和标线》（GB5768-1999）的有关规定。设置连续弯路警告标志不违反《道路交通标志和标线》（GB5768-1999）的有关规定。②未设置急弯路标志、陡坡标志不违反《道路