吴川市大山江街道广东宏博鞋业有限公司“9·14”机械伤害死亡事故调查报告.doc

吴川市大山江街道广东宏博鞋业有限公司“914”机械伤害死亡事故调查报告 2020年9月14日15时27分，吴川市大山江街道广东宏博鞋业有限公司鞋面车间搅拌作业过程中发生一起机械伤害死亡事故，致1人死亡，直接经济损失70万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2020年9月16日，吴川市人民政府批准成立了由市应急管理局局长林炎辉为事故调查组组长，市监委、市应急管理局、市公安局、市总工会、市人社局等有关人员组成的吴川市大山江街道广东宏博鞋业有限公司“914”机械伤害死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）， 并聘请有关技术专家配合开展事故技术调查工作。 按照“四不放过”原则，事故调查组经过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 广东宏博鞋业有限公司成立于2010年12月13日，注册地址为吴川市大山江街道325国道边（之四），统一社会信用代码为91440883566633552X，公司性质为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人何日景，从业人员40人，注册资本1000万元，经营范围为生产、销售皮鞋、塑料鞋及塑料制品，货物进出口。该公司设总经理、副总经理、厂长（车间主任）各1名，公司下设EVA车间、带面车间、压鞋车间、机修、包装管理、收物料、保安等8个部门。该公司基本建立安全生产管理台账，但安全生产责任制、相关设备安全操作规程未健全，员工安全教育培训、隐患排查治理等资料不完善，未制定科学实用生产安全事故应急预案。公司未配备专职或兼职安全管理人员，安全管理混乱。 （二）涉事设备基本情况 涉事设备为企业自制拌料机，未制定正式的安全操作规程。该自制拌料机由钢结构拌料缸(Φ:86cm,h:71.7cm）、钢结构底座（h：38cm）、搅拌桨（329 r/min），拌料机大皮带轮（直径：700mm）.小皮带轮(直径：160mm），双按钮控制开关、搅拌电机（转速1440r/min）等主要部件组成，拌料缸底部有开闸式卸料口。该拌料机双按钮开关破旧，表面物料沉积严重，右上角有缺口，拆解后内部有沉积的树脂颗粒和粉尘。 （三）事故现场勘查情况 事故地点为广东宏博鞋业有限公司一楼鞋面车间拌料房，地面杂物较多，安全通道较为狭窄，现场环境比较潮湿。东北向有涉事拌料机一台，拌料机双按钮启动开关破旧，表面物料沉积严重，右上角有缺口，钢结构支撑架上有一把干净的毛刷。西南向大门内两侧乱堆放大量袋装聚氯乙烯（PVC），东南向放置颜料架，旁边物料摆放较为混乱。拌料房门外左侧消防栓处堆放袋装聚氯乙烯及黑色油料桶，门外右侧挂有两个灭火器及灭火器使用方法牌。 （四）属地政府对事故企业安全监管情况 吴川市大山江街道办事处应急办（原安监办）于2020年5月27日和7月16对广东宏博鞋业有限公司的安全生产管理制度、工作台账、作业现场消防安全等进行了检查，检查中未发现安全隐患和问题，但对广东宏博鞋业有限公司提出了进一步加强安全生产工作和加强日常管理的建议。 二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况 （一）事故发生经过情况 9月14日下午14时28分10秒，毛仕军进入鞋面车间开始搅拌作业，15时27分01秒毛仕军装完搅拌好的制鞋原料后，按下拌料机开关的停止按钮，在没有断开空气开关情况下，双脚踩上了拌料机的两侧钢结构支撑架上，俯身弯腰伸手进拌料机徒手清理缸壁和底部余料，这时搅拌机突然启动，将毛仕军卷入搅拌缸内，致其当场死亡。 （二）事故应急处置情况 事故发生时，隔壁带面车间正在换料的三色工毛仕江、彭艳突然听到异常的机器声音，顺着声音的方向看过去，看到拌料缸上面挂着东西在转，估计出事了，两人立即跑到拌料车间，看到毛仕军的身体挂在拌料机上转。毛仕江第一时间断开电源关停设备，彭艳跑出去呼救，此时死者已被高速旋转的搅拌桨叶搅成碎块。随即厂长、机修等人到达事故现场，厂长曾康水通过张江霞（何日景妻子、公司管理人员）通知在外地出差的主要负责人何日景回公司处理事故事宜，随后拨打110报警。15时40分，广东宏博鞋业有限公司主要负责人何日景向大山江街道办事处报告了事故情况，大山江街道党工委委员、办事处副主任陈凯于16时10分在事故现场向应急管理局报告了事故情况。 接警的大山江派出所民警于15时45分赶到事故现场维护秩序、调查取证，并通知法医到事故现场进行鉴定。接到事故报告后，大山江街道、市应急管理局主要负责同志带领相关工作人员第一时间赶到事故现场，组