井字架高处坠落死亡事故调查报告.docx

井字架高处坠落死亡事故调查报告2005 年 4 月 23 日 16 时 20 分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。2005 年 4 月 24 日 16 时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作， 并马上成立事故调查组， 进行现场检查、 笔录、 调阅相关资料工作。一、事故单位概况厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里 20 号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为 550 万元，建筑面称约为 5221 平方米，为框架 6 层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至 2 层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。二、事故发生经过及抢救情况2005 年 4 月 23 日 16 时 20 分左右， 思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38 岁，江西兴国人，身份证号码为:362133670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约 4，5米)坠落到井字架底，并伴有 砰的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打120，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。三、事故原因和性质(一)事故原因1、直接原因(l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求， 这是管理不到位造成坠落的直接原因。(3)施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。2;间接原因(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。