刚察县灵湖农牧产业开发有限公司“9·09”刚察县哈尔盖镇派出所供热管沟工程较大生产安全事故调查报告.docx

刚察县灵湖农牧产业开发有限公司“909”刚察县哈尔盖镇派出所供热管沟工程较大生产安全事故调查报告2021 年 9 月 9 日下午 18 时许，刚察县哈尔盖镇派出所院内发生了一起较大生产安全事故，导致 3 人死亡，1 人受伤。事故发生后，州委、州政府主要领导高度重视，立即对事故调查、善后处理等作出批示指示。州政府主管副州长第一时间带领相关部门赶赴现场，调查了解事故相关情况，并连夜组织召开专题会议，对善后处理、事故调查组、专项检查等工作做出了具体安排部署。9 月 10 日，依据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令 493 号）等有关法律法规，州政府成立了由州政府分管副州长为组长，州应急管理局、刚察县政府相关负责人为副组长，州总工会、州纪委监委、州应急管理局、州公安局、州住建局等部门相关负责人为成员的刚察县灵湖农牧产业开发有限公司“909”刚察县哈尔盖镇派出所供热管沟工程较大生产安全事故调查组（以下简称事故调查组） 。事故调查组下设事故善后组、调查组和技术组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规，实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析、专家论证和法律咨询等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失；认定了事故性质和责任；提出了对事故责任单位和责任人的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）工程来源：2017 年由刚察县发改局实施的哈尔盖镇集中供暖主体管网工程于 2021 年 7 月底完工。镇供暖主管网周边各相关单位供暖分支入户接通工程不在项目规划中，由各单位自行实施。2021 年 8 月 2 日，哈尔盖镇派出所索某某向哈尔盖镇南某某口头申请暖气直埋管网资金 3 万多元。因镇政府无资金来源，南某某向公安局巴某打电话说明此事。后巴某到派出所现场给索某某安排，供暖要做成管沟不能直埋， 便于日后维修。 但做成管沟造价高 3 万元不够。南某某又向巴某打电话申请资金，巴某同意工程款从县公安局支出，要求南某某打报告，并做工程造价。这样该工程就以口头形式由公安局委托给了镇政府。8 月 23 日，南某某给刚察灵湖农牧产业开发有限公司童某某打电话安排到派出所去干活，并要求报工程造价。当天，童某某就去派出所找索某某看施工现场，童某某自己量了管沟长度。8 月 23 日，童某某第一次通过微信给南某某报了工程造价 19.995 万元。南某某觉得报价太高。童某某又第二次通过微信给南某某报了工程造价 17.5 万元。 南某某在微信上给童某某发了几个州上备案做预算的单位，让他找一个单位去做工程造价。8 月28 日，童某某第三次给南某某提供了工程造价，总造价 19.3万元。同时，南某某给巴某汇报了工程造价情况，巴某同意此事。8 月 28 日，刚察灵湖农牧产业开发有限公司进场开始施工。（二）施工单位概况：名称：刚察灵湖农牧产业开发有限公司；法人：童某某；类型：有限责任公司；注册资本：200 万元；成立日期：2014 年 8 月 7 日；营业期限：2014 年8 月 7 日至 2024 年 8 月 6 日；住所：青海省海北州刚察县哈尔盖镇塘渠村二社；经营范围：网围栏生产、安装及销售，钢结构件制作及销售，生态环保采暖炉加工销售，帐篷加工销售，草原鹰架、鹰巢生产安装及销售，农牧机械销售，建材销售；牧草种植，油菜籽、青稞、燕麦种植及销售；草原灭鼠，灭毒杂草，荒山沙化治理，生态环境治理；森林病虫害防治；畜棚承建、化肥销售；水利工程、市政工程、土木工程建设、道路硬化、建筑工程维修、施工服务；土石方开挖、室内外装饰装潢（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。公司无内设机构，只有法人代表 1 人。无市政工程建设资质。（三）工程施工情况：2021 年 8 月 28 日，童某某到派出所就挖管沟的事情找索某某，索某某给童某某指了施工的地点。随后，童某某量了管沟的长度。8 月 29 日，童某某雇佣挖掘机开始挖管沟，管沟总长 65 米、内径 1.6 米、深 1.81米，总共挖了 2 天。挖好管沟后，打了混凝土垫层 15 公分。然后，童某某从事事通信息平台找到李某某、王某某、赵某、张某某、祁某某、严某某等 6 人，将剩余工程以每米 300 元承包给了李某某等人，李某某和童某某签订了承包工程合同书 。8 月 31 日至 9 月 8 日，李某某等人砌了 8 天半的砖墙。砌墙长度 60.2 米，管沟净宽 1.1 米，净高 1.66 米，墙体厚度为 240mm。9 月 1 日，巴某到派出所就该工程进行了重点检查，并要求派出所负责好管沟施工。9 月 9 日，该施工队的李某某、王某某、赵某 3 名大工在管沟内墙抹灰，小工张某某在管沟内抬砖、转砂浆，小工祁某某、严某某在地面上铲浆、筛沙