中山市拓能化工有限公司“4·19”一般生产安全事故调查报告.docx

中山市拓能化工有限公司“419”一般生产安全事故调查报告2021 年 4 月 19 日，中山市阜沙镇的中山市拓能化工有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市应急管理局阜沙分局等有关部门组成的中山市拓能化工有限公司“419”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组） ，开展相关的事故调查工作，并邀请市人民检察院派人参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）中山市拓能化工有限公司基本情况。中山市拓能化工有限公司，成立于 2010 年 11 月 2 日，企业类型是有限责任公司（自然人投资或控股） ，法定代表人是梁培枝，统一社会信用代码是 914420005645392988，地址是中山市阜沙镇振联街 38 号，注册资本是人民币伍拾万元，经营范围是生产、加工、销售：含易爆溶剂的合成树脂、油漆、辅助材料、涂料等制品闭杯闪点60（2828，平板油墨 800 吨/年、网孔板油墨 600 吨/年、凹版油墨 800 吨/年、醇酸树脂涂料 1000 吨/年、丙烯酸酯类树脂涂料 300 吨/年、醇酸树脂 1000 吨/年、丙烯酸树脂 1000 吨/年） 。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。（二）中山铭晨机械设备有限公司基本情况。中山铭晨机械设备有限公司， 成立于 2014 年 3 月 19 日，企业类型是有限责任公司（自然人投资或控股） ，法定代表人是张玉红，统一社会信用代码是 91442000095625846G，地址是中山市火炬开发区陵岗村光丰街 14 号之六卡 （增设 1处经营场所，具体见章程） （一照多址） ，注册资本是人民币贰佰零陆万元，经营范围是设计、生产、加工：机械设备、化工专用设备、自动化电气设备；承接机电设备安装、管道安装、钢结构工程；销售五金制品（上述经营范围涉及建筑业） 。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。 ）（三）中山市拓能化工有限公司实际负责人。梁日泉，性别：男，民族：汉族，出生日期：1958 年 3月 1 日，居民身份证号码：*，户籍地址：广东省中山市阜沙镇新貌一街 11 号。中山市拓能化工有限公司实际负责人（总经理） ，负责公司全面工作。（四）中山市拓能化工有限公司生产经理。黄占琼，性别：男，民族：汉族，出生日期：1973 年 9月 14 日，居民身份证号码：*，户籍地址：广西隆安县布泉乡兴隆村恒怀屯 6 号。中山市拓能化工有限公司生产经理，生产负责人。（五）中山铭晨机械设备有限公司实际负责人。李均，性别：男，民族：汉族，出生日期：1977 年 10月 21 日，居民身份证号码：*，户籍地址：广东省中山市火炬开发区孙文东路 783 号东庭濠园 B4 幢 304室。中山铭晨机械设备有限公司实际负责人（总经理） ，负责公司全面工作。（六）中山铭晨机械设备有限公司主管。叶裕权，性别：男，民族：汉族，出生日期：1976 年11 月 11 日，居民身份证号码：*，户籍地址：广东省中山市东区富湾南路怡富街 6 号 504 室。中山铭晨机械设备有限公司主管，现场施工监督员。（七）死者身份信息。死者：王擎，性别：男，民族：汉族，出生日期：1993年 12 月 31 日，居民身份证号码：*，户籍地址：辽宁省辽阳市太子河区王双树村。中山铭晨机械设备有限公司工人，事故现场施工人员。二、事故发生经过2021 年 4 月 19 日，位于中山市阜沙镇的中山市拓能化工有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故。经调查，2021 年 3 月 31 日，中山市拓能化工有限公司（以下简称：拓能公司）总经理梁日泉与中山铭晨机械设备有限公司（以下简称：铭晨公司）总经理李均在微信及电话上约定好非标设备加工制作合同及安装液位、连锁装置事宜，双方没有签订专门的安全生产协议，没有明确各自的安全生产职责。2021 年 4 月 14 日，在中山市拓能化工有限公司甲类车间内，拓能公司生产经理黄占琼通过隔膜泵给 Y15 高位槽加入 2 桶（共约 340 公斤）乙酸仲丁酯（该公司简称为仲丁酯）检验管道是否存在渗漏问题；4 月 17 日，黄占琼观察管道无渗漏现象，便打开 Y15 高位槽罐底下球阀，将高位槽内的乙酸仲丁酯放出，并注满自来水浸泡高位槽体；4 月 19 日9 时许，铭晨公司主管叶裕权、员工王擎抵达拓能公司，并与拓能公司生产经理黄占琼、现场管理员梁志泉取得联系，准备开始对 Y15 高位槽进行安装液位、 连锁装置的开孔作业。施工作业前， 黄占琼将 Y15 高位