深圳“4·6”机械伤害死亡事故调查报告.docx

深圳深圳“46”机械伤害死亡事故调查报告机械伤害死亡事故调查报告2021 年 4 月 6 日，位于西乡街道的深圳三围股份合作公司征地返还用地（西乡 15-01 地块）土石方及基坑工程项目工地发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号） 深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知（深宝府办20206 号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市质监站、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：一、事故发生单位及相关概况一、事故发生单位及相关概况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况广东庞大粤西建设工程有限公司（以下简称庞大粤西公司），统一社会信用代码：914408831946713380，主体类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：吴川市解放北路 6 号,成立日期：1980 年 12 月 25 日，法定代表人：黎春盛，注册资本：人民币 20000 万元，公司经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰的施工等，具有建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包贰级、建筑装修装饰专业承包壹级等资质证书。（二）事故相关单位概况（二）事故相关单位概况深圳市银建安工程项目管理有限公司（以下简称银建安公司），统一社会信用代码：914403001923249228，主体类型：有限责任公司，住所：深圳市福田区园岭街道红荔路 1001 号银盛大厦六楼南面,成立日期：1995 年 3 月 25 日，法定代表人：肖文秀，经营范围：建设工程监理；招标代理等。该公司具备房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。（三）工程相关概况（三）工程相关概况事故工程为深圳三围股份合作公司征地返还用地 （西乡 15-01 地块）土石方及基坑工程（以下简称涉事工程），总占地 17953平方米， 总建筑面积 17.6 万平方米， 总投资为 15 亿元， 为住宅、酒店、公寓和办公综合体项目，建设单位为深圳市京地投资发展有限公司（以下简称京地公司）。2020 年 11 月，京地公司将涉事工程发包给庞大粤西公司,双方签订了施工（单价）合同，合同约定的工程承包范围为发包人提供的施工图纸， 包括但不限于施工范围内回填土石方、降排水、地基与基础工程、建筑结构防水、装饰装修、天然气、消防等全部工程。后庞大粤西公司成立了深圳三围股份合作公司征地返还用地（西乡 15-01 地块）项目部，任命郗伟为项目经理。2020 年 12 月， 京地公司与银建安公司签订了 深圳市工程监理与相关服务合同，约定由银建安公司为施工图纸内所有内容以及后期精装修工程提供监理服务，总监理工程师为姜小平。2021 年 3 月初，庞大粤西公司项目部组建了钢筋班组，相继招聘了高江卫、韩德玉、殷晓、姚国良、田文峰、邹书占、高云星、谢光印等 10 多名工人入场施工， 其中高江卫、 殷晓为班组带班，钢筋班组的主要工作任务是制作钢筋笼。（四）涉事设备相关概况（四）涉事设备相关概况涉事设备名称为钢筋笼滚焊机（俗称滚笼机），型号为XGLJ-3000-36M，出厂编号为 0616072，生产单位为河南宝润机械有限公司，主要由 2 组滚筒、滚筒传动装置、行走小车、2组光电保护装置及电气控制柜等组成， 其中两组滚筒呈东西方向摆放，该设备主要用于钢筋笼盘圆钢筋。二、事故经过及救援情况二、事故经过及救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 4 月 6 日下午 1 时 30 分许，钢筋班工人来到工地钢筋加工场进行钢筋笼制作，其中殷晓负责操作涉事设备，谢光印和高云星负责操作滚丝机， 韩德玉主要负责电焊， 邹书占、 姚国良、田文峰等工人主要做杂活，具体包括搬运原料、连接钢筋等。下午 6 时 16 分许，邹书占使用管钳进行连接钢筋（以下简称涉事钢筋）作业。在连接涉事钢筋的过程中钢筋东侧端部被钢筋笼卷入，导致整根钢筋随钢筋笼一起旋转并向涉事设备方向移动，致使邹书占被挤压至钢筋笼与滚筒间的危险部位， 最后被卷入钢筋笼的下部受伤。经查：1. 涉事钢筋笼加工场内主要有钢筋笼预制平台（连接钢筋作业在此平台完成）和滚笼机两个作业区，两作业区间未进行明显分隔。邹书占安全意识淡薄，忽视安全，连接钢筋作业时过于靠近转动的涉事设备滚筒和钢筋笼；且在作业的过程中疏忽大意，未及时发现涉事钢筋的东端向滚笼机移动的情况。2. 涉事钢筋全长 28 米，由两条 12 米长钢筋加一条 4 米钢筋机械连接组成，总重量约 135.33 公斤。事发后涉事钢筋因外力分离为两根钢筋，均位于涉事设备两根滚筒正下方，死者邹书占压在涉事钢筋东侧钢筋上。3. 经第三方鉴定检测机构广