不认真核对设备名称编号造成带电合接地开关误操作事故.docx

不认真核对设备名称编号，造成带电合接地开关误操作事故一、事故经过某 220kV 变电站，4 月 8 日上午 7 时 40 分，运行人员执行“110kV 旁路120 断路器旁代 125 断路器运行， 125 断路器由运行状态转换为检修状态”的操作任务。当 125 断路器已转换为冷备用状态，继续执行“在 125-3 隔离开关断路器侧验明三相确无电压”时，在主值班员监护下，副值班员在125-3 隔离开关线路侧带电设备上确认验电器完好。然后，主值班员站在125-3 隔离开关南侧进行监护，副值班员站在 125-3 隔离开关和 125 断路器之间，复诵命令后开始验电，确认 125-3 隔离开关断路器侧无电。随后副值班员收起验电器，主值班员走到 125-线 0 接地开关操作把手前（125-线 0 接地开关与 125-30 接地开关操作把手相邻，但操作面相差 90） ，在未仔细核对设备双重名称、编号的情况下，便左手握住 125-线 0 接地开关的挂锁、 右手拿程序钥匙向挂锁插入 （本应插在 125-30 接地开关挂锁中） ，同时左手拉动挂锁，此时 125-线 0 接地开关的挂锁锁环断落，程序钥匙未发出语音提示，主值班员误以为开锁成功，只是挂锁损坏。锁具开启后，副值班员将操作杆放到“125-线 0 接地开关”操作手柄上，准备执行“合上125-30 接地开关”，主值班员下令“合闸”，此时，副值班员（个人安全防护措施齐全，戴绝缘手套、安全帽，穿棉布工作服、绝缘鞋）未再次确认设备编号， 即合上 125-线 0 接地开关， 造成接地开关合于正在运行的 110kV旁路母线上，旁路 120 断路器保护动作，断路器跳闸。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）监护人在操作人验电后，未唱票、复诵，未认真核对设备双重名称、编号，用电脑钥匙与错误位置的五防闭锁锁具对位，当锁环断落失效时没有仔细查明原因、重新核对操作设备，而是盲目认为对位正确，立即下令操作，导致误操作。监护人在操作过程中，不仅没有真正把监护职责履行到位，还违章直接参与并实施错误操作，监护人操作时中断监护，擅自代替操作人进行解锁操作，没有履行操作监护人应尽的职责，是事故发生的直接原因。（2）操作人和监护人均没有认真按照倒闸操作的基本要求执行。操作人在锁具失效时没有核对设备名称、编号，就接受监护人错误的操作命令，盲目操作，是导致事故发生的又一原因。（3）暴露出该站设备存在装置性违章和管理性违章现象，微机闭锁系统的日常维护工作不到位，检查、维护不够全面认真，对于 125-线 0 接地开关闭锁锁具存在的缺陷没能及时发现并消缺。锁环根部断裂的危险因素未能及时发现，潜在的事故隐患未能及时消除，使锁具因损坏而失去把关作用，是导致事故发生的间接原因。（4）暴露出运行人员安全意识未在操作人员思想深处和作业行动中扎根，习惯性违章严重，安全控制措施流于形式。操作人员对本次操作过程中的危险源认识、分析不到位，操作前不认真履行“三核对”、唱票、复诵等要求，操作中发生疑问时，没有中止操作进行汇报和必要的沟通，严重违反倒闸操作的相关程序和标准。三、防范措施（1）加强微机闭锁系统的日常维护、检查工作，并设专业机构和人员定期检修维护，及时发现并消除微机闭锁软、硬件设施存在的缺陷，加强微机闭锁系统消缺工作的闭环管理，落实国家电网公司及省、市电力公司有关防误操作的管理规定，督促各项措施的落实。（2）加强现场反违章工作，深入开展公司各层面的自查、互查和专项检查，全面排查管理违章、装置违章和行为违章，严肃查纠各类违章行为。（3）培养运行人员“严”、“细”、“实”的工作作风，重塑电力职工的安全形象。加大作业现场监督检查力度，确保做到人员到位、责任到位、检查到位、措施到位。四、经验教训要切实加强安全教育培训工作，切实提高安全教育培训的针对性和质量，使安全教育真正“入脑入心”，提高人员风险意识，做好危险点的安全控制措施，杜绝习惯性违章行为。