单人操作失去监护走错间隔造成带接地开关合隔离开关的误操作事故.docx

单人操作失去监护走错间隔，造成带接地开关合隔离开关的误操作事故一、事故经过2002 年 4 月 30 日，某供电分公司 500kV 变电站在进行 2 号主变压器由检修状态转为运行状态的操作中， 当现场操作到“拉开 5011-17”接地开关时，发现 5011-17 接地开关 B 相未拉开，站长去现场检查，结果走错间隔，误将 5011-1 隔离开关 B 相的合闸操动机构箱打开， 调整 5011-1 隔离开关 B相合闸电磁阀， 由于隔离开关机械闭锁未起作用，致使 5011-1 隔离开关 B相隔离开关合上，造成带接地开关合隔离开关，使 500kV段母线 B 相接地短路， 500kV段母线差动保护动作， 使连接在500kV段母线上的5021、5031、5041 断路器均跳闸，造成 500kV二、事故原因分析及暴露出的问题（1）操作人员严重违反规程规定，站长单人操作设备，并且不认真核对设备名称、编号和位置，以致走错间隔，是发生事故的直接原因。（2）站长带头违章操作，暴露出该站现场安全管理工作不严谨，存在安全漏洞。（3）暴露出运行人员安全意识淡薄，工作中存在冒险蛮干的不良习惯，没有把防止电气误操作整治工作内容融于日常的工作中，反映出基层单位组织学习事故案例收效不大。（4） 暴露出该站设备存在装置性违章现象， 5011-1 隔离开关与 5011-17 接地开关应具备机械闭锁功能，即在接地开关未拉开的情况下隔离开关应该合不上或隔离开关没拉开的情况下接地开关合不上。三、防范措施（1）执行操作任务时，必须由两人进行操作，认真核对设备的名称编号和位置，不能凭印象操作。（2）严格执行安规两票制度，深入反习惯性违章工作，提高运行人员的安全意识和安全责任心。（3）提高班站长的综合素质，作为基层安全第一责任人，必须注意提高自身在生产、技术、安全、管理等方面的素养，全面了解和掌握安全生产情况和人员的思想动态，切实解决工作中出现的问题。（4）及时处理 5011-1 隔离开关与 5011-17 接地开关之间存在的机械闭锁缺陷。