二次设备反送电造成一人触电死亡事故.docx

二次设备反送电，造成一人触电死亡事故一、事故经过3 月 13 日，某 110kV 变电站有 8 回 10kV 出线断路器及电容器设备春检预试工作。运行人员按调度令将 10kV段母线停电转换为检修状态，将 8回出线断路器及电容器转换为检修状态，操作完毕后汇报调度。11 时 25 分，工作负责人办理了 10kV 电容器间隔设备清扫、刷漆工作票的许可开工手续之后， 安排两名工作人员在电容器棚内对电抗器、 电容器、放电电压互感器、支柱绝缘子等进行清扫及刷漆工作。一名工作班成员在地面上刷电抗器 C 相母线竖直部分红漆， 当刷到高处够不着的位置时，另一名工作人员上到电抗器上部坐在放电电压互感器中性点铝排上刷 C 相母线高处部分的红漆。同时，保护校验工作负责人带领两名工作班成员在电容器断路器柜上做速断、过流、差动保护试验之后，工作班成员重新接好过电压保护试验的接线，把试验线接在 A611、C611 端子上，且未断开放电电压互感器的二次电缆线就进行操作，工作负责人在旁监护。12 时 05 分左右，当工作班成员接通试验电源时，坐在放电电压互感器中性点铝排上刷漆的工作人员发生触电，保护工作负责人赶到电容器棚确认了接地开关在合闸位置后，同其他人员将触电人员从电抗器上抬下来，就地进行人工呼吸，并请来医生进行抢救。13 时 45 分，触电人员因受伤严重抢救无效死亡。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）此次春检工作安排不当，严重违反工作票制度的规定。9 个 10kV 间隔春检，开出 9 张工作票，有四名工作负责人各携带 2 张工作票，违反了一个工作负责人不能同时执行多张工作票的规定，保护工作负责人除了负责 1 回 10kV 线路春检工作外，还负责 9 台 10kV 断路器的保护校验工作，导致工作班成员交叉作业与工作票上工作班成员不符，违反国家电网公司电力安全工作规程规定，是造成事故的直接原因。（2）继电保护人员进行电容器电压互感器传动试验时，违反了国家电网公司电力安全工作规程（变电部分） 10.15 条的规定：“电压互感器的二次通电试验时， 为了防止由二次向一次反充电， 除应将二次回路断开外，还应取下电压互感器高压熔断器或断开电压互感器一次隔离开关”， 保护人员没有断开电容器放电电压互感器的二次回路就进行通电试验，造成二次向一次反充电，导致工作人员触电死亡。（3）电容器设备清扫、刷漆工作，在工作票上对二次侧可能反送电的问题，未采取措施，导致设备停电的技术措施不完善，为人身触电事故留下隐患，也是事故发生的主要原因。（4）工作票签发人安全职责不到位，对春检工作组织不力，临时增加电容器保护校验工作后，没有认真核实工作任务增加后的现场安全措施，也没有对保护人员提出注意事项及其他补充安全措施。（5）保护工作负责人责任心不强，对工作票签发人临时布置的保护校验工作没有工作票未提出异议，监护工作不到位，致使保护工作人员在工作过程中错误的试验作法未能得到及时的纠正，也是发生事故的原因之一。（6）电容器电压互感器二次回路设计不完善，未在此回路利用本身隔离开关加装联锁触点防止反送电。（7）事故暴露出该单位春检工作安排考虑不周全，安全生产管理混乱，对国家电网公司电力安全工作规程及有关规程制度执行不严肃、不到位，安全思想教育工作不深入，工作负责人安全意识淡薄，工作现场安全措施不完善，把关工作不严谨，以及现场检修工作组织管理混乱等，是事故发生的诱因。三、防范措施（1）加强工作票签发人、工作负责人、工作许可人正确执行两票的培训工作，提高“三种人”的业务技术素质。（2）不得随意扩大工作范围，凡需要扩大工作范围的，工作票签发人、工作负责人和工作许可人要做到心中有数，必须填写工作票，并履行工作许可手续。多班组作业时，工作总负责人要协调好各专业人员的工作。（3）现场作业中，各类人员要各负其责，认真做好各自范围的工作，相互之间要监护、提醒，及时纠正违章行为。（4）建议在电压互感器二次回路加装联锁触点，母线隔离开关拉开后，就断开了电压互感器的二次回路，这是防止二次向一次反送电的有效可靠的措施。四、经验教训这次事故反映出该单位安全生产基础不牢固，在安全管理上存在许多隐患和死角，要认真吸取这血的教训，认真进行反思，开展反人身事故活动，查找安全隐患，并针对存在的问题，制订整改措施，杜绝人身事故的重复发生。