超越工作范围工作监护工作不到位造成一人触电死亡事故.docx

超越工作范围工作，监护工作不到位，造成一人触电死亡事故一、事故经过2007 年 11 月 21 日上午， 某供电分公司检修三班工作人员到某 110kV 变电站进行 10kV段母线电压互感器年检试验工作， 办理了变电站第一种工作票工作内容是：10kV段母线电压互感器试验。9 时 13 分，运行人员开始停电操作， 按调度指令将 10kV段母线电压互感器由运行状态转换为检修状态，并完成了工作票要求的安全措施：拉出 10kV段母线电压互感器小车至检修位置，取下电压互感器二次测量、计量熔断器，并在段母线电压互感器前柜门悬挂“在此工作”和相邻运行设备上悬挂“设备在运行中”的标示牌。工作票中“工作地点保留的带电部位”栏内注明：“10kV段母线在运行状态， 并注明 10kV段母线电压互感器柜内母线下引线接头带电。”工作许可人带领工作负责人到现场交代了相关设备带电部位及安全注意事项后，办理了工作许可开工手续。10 时 00 分，工作班人员开始工作，随后工作班人员擅自用工具将段母线电压互感器柜后的背板打开，准备拆下避雷器进行试验。10 时 08 分，当其中一名工作人员动手去解套在避雷器上端的绝缘套时，造成短路故障，1 号主变压器复合电压闭锁过流保护动作，101、 501 断路器跳闸，10kV段母线失压，该工作人员触电身亡。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）工作票工作内容是 10kV段母线电压互感器年检试验，并没有避雷器试验内容，而工作人员对工作任务不清楚，擅自打开段母线电压互感器柜后背板拆卸避雷器，是造成事故的直接原因。（2）工作负责人监护工作不到位，没有及时纠正工作班成员的错误行为，没有尽到责任，严重失职。工作负责人在工作开始以前，对危险点及安全注意事项交代的不清楚，是事故的主要原因。（3）运行人员工作现场设置的安全遮栏不完备，未在段母线电压互感器柜的背后装设遮栏及悬挂“止步，高压危险”的标示牌，为发生触电事故留下隐患。（4）暴露出工作班成员安全意识淡薄，进行设备检修工作，却不熟悉工作内容和工作流程，不清楚工作中的危险点，严重缺乏必要的安全生产知识， 作业现场存在盲目工作行为， 现场安全管理存在很多漏洞和薄弱环节。三、防范措施（1）加大对检修作业危险点预控措施宣传教育的力度，使工作人员对预控危险点的重要性有更加深刻的认识，使班组人员在工作中自觉查出危险点并制订预控措施。在检修工作进行过程中，要随着现场环境、条件的变化，分析、查找新产生的动态危险点，并随时采取控制措施。（2）工作负责人工作中要尽职尽责，做好对工作人员的监护工作，及时纠正工作人员的错误行为， 履行好自己的职责， 对班组成员的安全负责任。（3）加强对工作人员安全生产教育培训工作，提高业务素质和安全生产意识，如通过脱产集中培训或现场岗位练兵来增强员工的主观意识，提高自我保护和自我防范能力。四、经验教训从这起案例可以看出，如果工作负责人对工作班成员的错误行为及早提醒纠正，完全能够避免这次人身触电事故的发生；如果工作班成员对工作任务、工作中的危险点及设备带电部位等注意事项都清楚的话，事故也不会发生；如果工作许可人在柜后挂上“止步，高压危险”的标示牌，也能制止这起事故的发生。因此，工作人员应把安全工作放在第一位，把各自的责任担负起来，把好安全关，在工作中养成良好的工作习惯，提高自己的安全防护意识和自我约束能力，遵规守纪，热爱自己、热爱他人、热爱企业、热爱生活，做一个富有责任心的人，为自己、为企业、为社会负责。