倒母线误操作引起三相弧光短路造成操作人员灼伤事故.docx

倒母线误操作引起三相弧光短路，造成操作人员灼伤事故一、事故经过某 220kV 变电站，因系统方式的需要，调度下令将马庄线 312 断路器由35kV 甲母线倒至 35kV 乙母线运行，操作顺序采用“冷倒的方式”操作（当时 35kV 甲、 乙母线分列运行， 母联 300 断路器处于冷用状态， 当时 300 断路器有缺陷不能运行， 35kV 马庄线 312 断路器在甲母线上处于运行状态） ，操作人员未了解设备实际运行情况，填写了操作步骤错误的操作票，监护人审核操作票后，未查出问题，然后操作人和监护人在微机五防闭锁系统上进行模拟预演，预演中该系统提示操作票顺序错误，操作人和监护人也未认真核实，随即汇报调度操作票已准备好，调度值班员也未和操作人员核对操作顺序即下令可以执行操作；在倒闸操作中，操作人和监护人擅自使用万能钥匙解锁操作，操作人员先拉开 312 断路器，合上 312-乙隔离开关（错误操作，用隔离开关将两条母线并列） ，然后拉开 312-甲隔离开关，造成带环流拉隔离开关，产生较大的电弧，弧光引起 312-甲隔离开关三相短路，1、2 号主变压器后备保护动作，1 号主变压器 301、2 号主变压器302 断路器跳闸，造成 35kV 甲、乙母线均失压，同时造成操作人和监护人被弧光轻微灼伤、312-甲隔离开关严重烧损的事故。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）操作人员安全意识淡薄，没有严格遵守规章制度，进行倒闸操作不严肃、不规范，擅自使用万能钥匙进行解锁操作，是这次误操作事故的直接原因。（2）操作人员技术水平低，对倒母线操作的概念和技术原则不清楚，倒母线操作票的操作顺序填写错误，违反倒母线操作的技术原则，是造成这次误操作事故的主要原因。（3）此次倒闸操作存在严重的操作票填写、审核及模拟预演把关不严的问题， 在微机五防闭锁系统进行模拟预演时， 该系统已提示操作顺序错误，但操作人和监护人根本安全意识差，未追查操作票错误根源，也未向上级汇报情况，违反防误解锁制度，擅自使用万能钥匙进行解锁操作，为这次误操作事故埋下隐患。如果操作人员在模拟预演中严格把关，找出操作顺序错误的原因，完全可以避免事故的发生。（4） 国家电网公司电力安全工作规程（变电部分） 2.3.6.4 条明确规定：“所有操作人员和检修人员禁止擅自使用解锁工具（钥匙） ，若遇特殊情况需解锁操作，应经运行管理部门防误操作装置专责人到现场核实无误并签字后，由运行人员报告当值调度员，方能使用解锁工具（钥匙） 。”规程之所以如此规，主要是因为设备一经解锁即失去了五防闭锁的保护，容易导致误操作事故。这起误操作事故暴露出操作人员对规程制度认识不深刻，对五防闭锁装置的作用、功能认识不够清楚，缺乏基本的安全知识。三、防范措施（1）坚持以人为本，开展危险性教育，认真学习和切实贯彻国家电网公司电力安全工作规程 ，加强人员的安全知识教育，提高每个运行人员的安全生产和自我保护意识；加强运行人员业务技术培训和考核工作。（2）在微机防误闭锁装置上进行模拟预演时，如果闭锁装置提示操作票错误，必须汇报站长并查明原因，严禁擅自使用解锁钥匙进行解锁操作，严格执行防误闭锁装置的解锁制度。（3）每次倒母线操作时要认真组织全班人员进行危险点讨论与分析，并安排熟悉倒闸操作的人员担任操作人和监护人，对倒母线操作中的各个危险点做好详细的分析并提出有效的防范措施。