操作质量检查不到位造成操作人员灼伤事故.docx

操作质量检查不到位，造成操作人员灼伤事故一、事故经过2004 年 2 月 26 日 10 时 25 分， 某 220kV 变电站 10kV 分路 506 断路器线路故障，线路保护过流段动作，506 断路器拒动，造成 2 号主变压器低后备保护动作，跳开 2 号主变压器低压侧 502 断路器，10kV 备用电源自动投入装置动作，500 断路器合闸成功（当时由于 506 断路器线路上跌落物烧熔，故障电流消失，自投电流闭锁装置解除闭锁，自投动作成功） 。10kV段母线负荷自动切换到 1 号主变压器运行。10 时 28 分，站长立即组织全站人员处理事故。先检查监控后台机显示情况，506 断路器指示在合闸位置，电流、有功功率、无功功率遥测值指示为 0。10 时 30 分，在监控后台机上遥分 506 断路器不成功，506 断路器没有拉开，于是站长带领副值班员去 10kV 开关室现场操作电动紧急分闸按钮， 但 506 断路器还是没有断开， 断路器指示在合闸位置。 10 时 35 分，站长和副值班员又返回主控室再次检查监控后台机上 506 断路器的位置，仍显示在合闸位置，各遥测值指示为 0。10 时 40 分，主值班员带上手动紧急按钮的专用操作工具和副值班员、站长一同进入 10kV 开关室，用专用操作工具操作 506 断路器手动紧急分闸按钮，506 断路器断开，在确认 506 断路器机械指示处于分闸位置后，当操作拉开 506-3 隔离开关时，发生弧光短路，电弧将操作人、监护人、站长一同灼伤。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）后经检修人员检查，506 断路器分闸线圈损坏，在线路故障时拒动，是造成2 号主变压器越级跳闸的直接原因。 506 断路器操动机构的A、 B 两相拐臂与绝缘拉杆连接松脱，造成 A、B 两相虚分，导致运行人员判断断路器已断开；在断开 506-3 隔离开关时产生弧光短路，而 506 断路器柜压力释放通道设计不合理， 下柜前门强度不足， 弧光短路时被电弧气浪冲开，造成现场操作人员被电弧灼伤。（2）综自系统逆变电源受故障冲击，使综自设备瞬时失去交流电源，监控后台机通信中断， 而监控后台机上不能自动实施刷新 500 断路器备自投动作后的数据，给运行人员判断造成假象，是事故发生的主要原因。（3）暴露出运行人员对现场设备检查不细致、不全面，不认真现场检查设备的实际位置和操作质量，安全防范意识和自我保护意识不强，危险点分析研究不够，运行技术不过硬，在处理事故过程中对已呈缺陷状态的设备的处理未能采取更谨慎的处理方法。（4）暴露出断路器存在装置性违章现象，断路器机械转动部位存在变形、脱落、卡涩等缺陷，以至断路器存在虚分现象，最终导致运行人员带负荷拉隔离开关。三、防范措施（1）运行人员在操作过程中特别是故障处理前，应认真检查设备实际位置、设备操作质量，做好危险点分析，并采取相应的安全措施，在保证人身安全的情况下处理事故。（2）对 10kV 断路器柜应加装合理的防爆通道，确保在柜内发生短路产生电弧时，能把气流从柜体背面或顶部排出，保证操作人员的人身安全。（3）检查综自系统的逆变装置电源，确保逆变装置优先采用站内直流系统电源，站用交流输入作为备用。避免事故发生时交流电源异常，造成对逆变装置及综自设备的冲击，进而导致死机、瘫痪故障。