违反工作票制度造成一人触电死亡事故.docx

违反工作票制度，造成一人触电死亡事故一、事故经过2009 年 3 月 24 日，某供电分公司检修班按照检修计划对某变电站设备进行检修工作，工作任务为“综合自动化装置屏更换，35、10kV 系统设备检”，工作计划时间为 3 月 24 日 9 时 30 分3 月 28 日 18 时。工作进行到 3 月 28 日 14 时 45 分，检修工作全部结束，该站运行主值向调度汇报检修工作结束，10kV 所有出线具备送电条件。14 时 48 分，当值调度值班员下令将 10kV 所有出线投入运行。15 时 38 分，全部操作结束。运行人员发现监控后台机上 10kV 505 断路器母线侧 505-1 隔离开关位置与实际位置不相符，便向检修人员提出处理此缺陷。15 时 52 分，检修班负责人向调度申请将 505 断路器转为检修状态进行缺陷处理，调度值班员同意。于是变电运行人员执行调度指令将 10kV 505 断路器由运行状态转为检修状态，之后检修班三名成员开始进行缺陷的消除工作，在消缺过程中，一名成员先将手伸入柜内手压辅助触点检查隔离开关位置，认为二次部分无异常后，由另一名成员作一次部分检查，而这位成员擅自违规解除隔离开关机械五防闭锁装置，拉开接地开关，试图采用分合 505-1、505-3 隔离开关的方法检查辅助触点是否到位，当合上 505-1 隔离开关后（此时母线至断路器上部已带电） ，辅助触点仍然未到位，该成员便将头伸进断路器柜检查辅助触点，头部触及带电部位发生触电，经抢救无效，于 18 时 15 分死亡。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）检修班成员违反国家电网公司电力安全工作规程（变电部分） 有关工作票制度的规定， 即违反 3.2.2 条“在高压设备上工作需要全部停电或部分停电的应填用第一种工作票”的规定；违反 2.3.6.4 条“单人操作、检修人员在倒闸操作过程中禁止解锁。如需解锁，应待增派运行人员到现场，履行上述手续后处理”的规定， 强行解除隔离开关机械联锁； 违反 4.4.11 条“禁止工作人员擅自移动或拆除接地线， 如需拉开接地开关应征得运行人员的许可方可进行，工作完毕后立即恢复”的规定，以致合上 505-1 隔离开关，是造成事故的直接原因。由于现场的消缺工作需要通过拉合505-1 隔离开关来调整其与辅助触点的配合，在此情况下必须对 10kV 母线停电并实施安全可靠的措施后才允许在 505-1 隔离开关上进行工作。由于工作人员擅自改变安全措施，扩大工作范围，最终导致了触电事故的发生。（2）变电站运行值班人员违反国家电网公司电力安全工作规程（变电部分） 3.3.1.2 条：“对工作负责人指明带电设备的位置和注意事项”的规定；工作许可人工作前未交代运行带电设备范围， 违反 3.2.10.3 条“工作现场布置的安全措施是否正确完备， 必要时予以补充”的规定； 现场安全措施不完备，违反 3.3.2 条“运行人员不得变更有关检修设备的运行接线方式，工作负责人、 工作许可人任何一方不得擅自变更安全措施”的规定， 工作班成员改变设备状态是造成事故的主要原因。（3）调度运行管理混乱，设备管理职责和工作流程不清。调度人员不了解现场设备状况，就随意接受检修人员工作申请，并擅自同意不办理工作票就将设备停电进行消缺工作。（4）事故暴露出作业人员“三不伤害”的安全意识极其淡薄，现场作业组织无序，过程管理非常混乱。表现在检修人员随意扩大作业范围而没有任何审批程序，违章无票作业、冒险野蛮作业行为严重，擅自违规解除机械联锁，随意改变设备状态（拉开接地开关，合上母线侧隔离开关） ；运行人员不履行相应许可手续，对现场设备运行状态及危险点不作明确交代，安全漏洞百出，为人身触电事故的发生埋下隐患。三、防范措施（1）要认真组织学习检修作业人身触电死亡事故通报，深入分析事故原因，结合本单位实际，对照查找本单位安全管理薄弱环节，加强安全生产管理。将工作重点放在生产班组，放在施工现场，放在一线作业人员。要有效开展安全教育培训，提高培训质量，不断强化各级人员特别是现场作业人员的安全意识。（2）对本单位检修作业进行安全专项整顿，对照国家电网公司安全生产典型违章 100 条 ，深入开展反违章活动，严肃查纠违章指挥、违反作业程序、 擅自扩大工作范围等典型违章现象， 保证检修作业安全有序开展。（3）严格解锁钥匙和解锁程序的使用与管理，杜绝随意解锁、擅自解锁等行为。（4）认真开展作业现场安全风险辨识，制定落实风险预控措施，加强现场勘察和作业前的工作交底， 确保每一位作业人员对作业现场、 作业任务、作业程序、现场危险源及风险预控措施清楚。四、经验教训要认真吸取事故教训，及时将这起人身触电死亡事故在公司范围内通报，督促各单位认真学习，深刻反思，对照查找安全管理薄弱环节，全面评估安全生产状况，主