习惯性违章造成一人触电死亡事故.docx

习惯性违章，造成一人触电死亡事故一、事故经过10 月 13 日下午，某供电分公司供电所运行人员向带电班班长汇报：某10kV 线路 34 支 10 号杆中相立铁因紧固螺母脱落，螺栓脱出；中相立铁和绝缘子及导线向东边倾斜，中相绝缘子搭在东边相绝缘子上，中相绝缘子瓷裙损坏； 中相导线距离东边相导线约为 20cm。 带电班班长接到通知后安排班内人员于次日进行带电处理缺陷任务。10 月 14 日 9 时 40 分，带电班工作负责人带领 4 名带电作业人员到现场处理该缺陷。到达现场后，工作负责人针对现场工作环境和设备缺陷状况，拟定了施工方案和作业步骤：第一步，由陈某在带电作业车主绝缘斗内用绝缘杆将倾斜的中相导线推开，确保中相导线与东边相导线满足实施绝缘遮蔽的工作间距，并由樊某在副绝缘斗内对中相导线放电线夹做绝缘遮蔽。第二步由陈某用绝缘杆推正导线，将中相立铁推至抱箍凸槽正面，协助樊某进行立铁螺栓的对孔工作，由樊某安装紧固立铁上侧螺母。第三步由陈某对东边相的放电线夹作绝缘防护工作后，由樊某更换中相绝缘子工作。随后填写了电力线路事故应急抢修单。工作开始，陈某、樊某穿戴好安全防护服及拿好安全用具进入绝缘斗内，由陈某用绝缘杆将倾斜的中相导线推开，樊某对中相导线放电线夹做绝缘防护后，陈某继续用绝缘杆推动导线，将中相立铁推至抱箍凸槽正面，由樊某安装紧固立铁上侧螺母。10 时 20 分，樊某在安装中相立铁上侧螺母时，因螺栓在抱箍凸槽内，带绝缘手套无法顶出螺栓，便擅自摘下双手绝缘手套作业，左手拿着螺母靠近中相立铁，举起右手时，与遮蔽不严的放电线夹放电，造成人身触电。10 时 25 分，现场工作人员将触电者樊某解救到地面，并对其做心肺复苏抢救，同时报 120 急救中心，并报输配电工区领导。10 时 45 分， 120 急救中心到达事故现场， 急救人员做相关检查和施救后，将樊某送往就近医院抢救，11 时 50 分经抢救无效死亡。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）樊某在工作时违反操作规程，擅自摘掉绝缘手套进行工作，违反了该公司配电线路带电作业操作规程中 4.7.2 条的规定，作业时不使用或不正确使用安全防护用具，以致作业时失去基本的人身安全防护，两手分别接触带电体（放电线夹带电部分）和接地体（中相立铁） ，形成放电回路，是发生人身触电事故的直接原因。（2）绝缘遮蔽措施不完善。该项带电作业工作中，中相遮蔽措施不可靠，两边相未实施绝缘遮蔽，违反了该公司配电线路带电作业操作规程4.9条的规定，没有对作业范围内的所有带电体和接地体进行绝缘遮蔽，绝缘遮蔽不完善或使用不合格的绝缘遮蔽用具，导致中相放电线夹对樊某放电，也是导致事故的主要原因。（3）安全监护工作不到位，监护人对监护内容没有针对性，没有及时制止工作人员摘掉绝缘手套的严重违章行为，也没有发现绝缘遮蔽不严问题，暴露出监护人责任心不强，未尽到监护职责。（4）作业方法错误，现场指挥不利。工作负责人未能按照该公司配电线路带电作业操作规程7.6 条“带电更换针式绝缘子（直线杆）”项目中小吊臂作业法指挥作业人员正确作业。（5）对带电作业管理不严，要求不高，带电作业现场工作准备不充分。对带电作业工作的危险度重视不够。此次现场作业违反了带电作业工作管理规定，带电作业缺陷处理现场未使用带电作业工作票和工序质量控制卡，以电力线路事故应急抢修单代替带电作业工作票，导致相关组织措施、安全技术措施、现场标准化作业不能有效落实。带电缺陷处理未使用带电作业工作票，对国家电网公司电力安全工作规程学习、执行不到位。（6）暴露作业人员安全意识淡薄，自我保护意识不强，执行规章制度不严格，习惯性违章行为严重。现场工作负责人责任心不强，技术水平不高，在没有对作业进行现场勘察的前提下，盲目制订实施方案，针对此次带电处理缺陷（包括正立铁和更换中相绝缘子）的工作内容，一辆带电作业车、一组作业人，不具备开展该项带电处理缺陷工作，工作负责人却盲目制订实施方案，对作业风险估计不足，未制定完善的防护措施，强行冒险工作。（7）暴露出带电处理缺陷流程以及现场安全管理存在严重漏洞，带电作业人员缺乏危险点辨识能力和自我保护能力，现场业务技能、安全技能欠缺。对复杂带电作业现场不能制定正确的处理方案，不能正确掌握绝缘遮蔽工艺。三、防范措施（1）要组织全体员工认真分析事故原因，从主观上和管理上查找问题，举一反三， 吸取教训， 堵塞漏洞。 并组织全体员工开展“珍爱生命远离违章”的大讨论活动，深刻剖析自身工作中存在的违章行为，认真分析安全生产中存在的问题，重点从安全管理、安全教育、技术培训等方面研究对策，制定整改措施。（2）认真开展反违章工作。加大作业现场的检查力度，及时纠正各种违章和不安全行为。加大违章处罚力度，按照处理事故“四不放过”的原则对待违章行为，最大限度地扼制生产现场各类违