抚顺铝业有限公司“9•6”触电死亡一般事故调查报告.docx

抚顺铝业有限公司“96”触电死亡一般事故调查报告2014 年 9 月 6 日 13 时 40 分左右， 抚顺铝业有限公司电解一厂发生触电事故，造成一人死亡，直接经济损失 80 万元。事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “906”事故调查组（以下简称调查组） 。调查组通过现场勘察和对相关人员的调查询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：一、事故责任单位基本概况抚顺铝业有限公司，公司类型：有限责任公司（法人独资） ，法定代表人：田福泉，公司住所：抚顺市望花区鞍山路东段 6 号，注册号：210400000053050，注册资本：人民币壹拾壹亿肆仟万元，公司经营范围：铝冶炼、有色冶金炉砌筑安装，黑有色金属结构制作，有色金属压延，阳极糊、冶金用炭素制品制造等。二、事故发生经过和事故救援情况2014 年 9 月 6 日 13 时 30 分左右， 抚顺铝业有限公司电解一厂一工区四班班长王洪山按区长王顺指派，带领电解工姚军、崔秀成到 1015#槽 B 面地沟清理物料， 先用铁锹 （木头把儿） 将物料攒堆， 再装入氧化铝袋子。 13:40分左右清理一袋物料准备收工，王洪山从烟道端往出铝端蹲走，姚军、崔秀成听到王洪山喊了一声“过我一下”（意思为“电我一下”） 。姚军、崔秀成回头一看发现王洪山先坐在地面上，后仰倒，且口吐白沫，意识不清醒。崔秀成负责看护，姚军上地（槽）面向区长王顺和副区长王宏强报告情况。随后三人立即下到地沟，对其进行心脏复苏按压抢救，同时，王顺打电话向电解一厂厂长封同会报告情况。封同会厂长立即告诉王顺叫救护车并迅速赶赴现场。王顺马上拨打 120 急救电话。在王顺打电话的同时，其他人员将王洪山转移到地沟出铝端通廊处，继续在医生电话指导下进行心肺复苏按压、人工呼吸抢救。14:03 分，封同会厂长向季海军副总经理报告情况，季海军副总经理和相关部门人员立即赶赴现场。14:10 分左右，120 救护车赶到现场，对王洪山进行紧急抢救，14：30 分抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓 名 年龄 性别 文文化程度 职 务 伤害部位 伤伤害程度王洪山 39 岁 男 技 高中 作电解班长 全 左大腿触电 死 死亡本次事故损失工作日：6000 天，直接经济损失 80 万元。四、事故发生原因及事故性质（一）直接原因经现场调查勘察，2014 年 9 月 10 日动力厂当日电解系列对地绝缘监测表计显示数据：电解一厂，正对地 124V，负对地 673V，电解一厂电解铝系列母线存在零点（中点）漂移；电解一厂地沟空间狭小（电解槽槽底距地面仅有 70-95cm） ，有大量连片冷凝铝、物料、各种金属导体等堆积，尤其是事故现场有一根竖立在地面冷凝铝中的长 65cm 的铁丝。9 月 11 日测量事发点电解槽槽底与铁丝之间的电压为 337V， 与抚顺铝业 9 月 7 日测试电压基本吻合。以上说明事故现场地面（大面积冷凝铝）带电。电解一厂电解铝系列母线存在零点（中点）漂移，同时槽下部存在连片冷凝铝、物料等堆积，会造成事故点地面（覆盖着铝的）与槽壳底部形成电位差，造成环境不安全状态。王洪山在蹲走过程中，观察瞭望不足，安全确认不到位，凝固在铝中的铁丝穿透非作业防护服，身体上部接触电解槽带电槽壳，形成电流回路，身体过电，这是造成此起事故的直接原因。（二）间接原因1、抚顺铝业电解槽对地绝缘管理制度执行不好，电解一厂、动力厂和生产部对电解槽对地绝缘破坏的危险性认识不足。动力厂对正负接地电压长期出现异常习以为常，没有及时向相关部门上报电解一厂电解槽绝缘对地电压异常情况。2、电解一厂现场管理严重缺失，安全生产隐患排查治理未按规定执行。一是危险源辨识不充分，未识别到地沟内大量连片冷凝铝、物料等堆积是隐患；二是隐患排查关于设备和劳保穿戴方面居多，对操作过程中人的危险行为、现场物的危险状态和设备设施安全等方面排查治理不足；三是作业漏料严重，不按规定及时清理，导致地沟存在安全隐患。3、电解一厂安全教育培训不到位,培训效果不佳。员工对清理地沟作业操作规程不熟悉, 作业人员进入槽底清料没有进行有效的安全确认，没有发现和清理连电物（铁丝） 。（三）事故性质调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产安全责任事故。五 、事故责任者的认定及对事故责任者、事故单位的处理意见1、抚顺铝业有限公司电解一厂一工区四班班长王洪山。违章操作，进入槽底清料没有进行有效的安全确认，没有发现和清理连电物（铁丝） ；未按规定穿戴劳动防护用品（电解作业服） ，对本起事故的发生负直接责任。因其在该起事故中死亡，建议对其免予处罚。2、抚顺铝业有限公司电解一厂一工区