昆明供电局220kV马鞍山变电站“12•27”带接地刀闸合隔离开关恶性电气误操作事故.docx

昆明供电局 220kV 马鞍山变电站“1227”带接地刀闸合隔离开关恶性电气误操作事故事故前运行方式：220kV 马鞍山变2、#3 主变运行，220kV 母联 290 断路器、220kV II 段母线、旁路母线，1 主变处检修。110kV段母线运行，110kV II 段母线、旁路母线处冷备用。2、#3 主变由 102、123 断路器供 I 段母线，191、192、193、194、197、198、199、102、123、107 接 I 母运行，110kV 母联 190 断路器处检修。110kV 马二阳轮线 105 断路器、110kV 马易线 106 断路器处检修。事故经过：2006 年 12 月 27 日， 220kV 马鞍山变 110kV 马二阳轮线 105 断路器、 110kV马易线 106 断路器计划停电，检修内容为“在铁塔上恢复开断的 110kV马二阳轮线与 1053 隔离开关之间的引流线；在同杆双回线路铁塔上拆除 110kV 马二阳轮线与 110kV 马易线之间的连接引流线，恢复 110kV 马易线 106 断路器供本线路；110kV 马易线 106 断路器 CT 及 110kV 马二阳轮线 105 断路器 CT 加装在线监测装置”。12 月 27 日 14 时 10 分，以上工作结束并办理了工作终结手续。14 时 53分，省调何 XX 向 220kV 马鞍山变下令：“将 110kV 马二阳轮线段母线侧1052 隔离开关、旁路母线侧 1054 隔离开关由检修转冷备用”。于是马鞍山变电站值班员张 XX 用电子操作票系统开出了编号为 0600986 的“拆除110kV 马二阳轮线 1052、1053、1054 隔离开关安全措施”的操作票。随后，值班员甘 XX、张 XX、魏 X 三人拿着该操作票到现场进行操作，操作完毕后，监护人魏 X 和值班员甘 XX 就到相邻的 106 断路器间隔进行 110kV 马易线 106 断路器安全措施的拆除，但仅拆除了#19 接地线，未拉开 10601接地刀闸。 返回主控制室后， 准备进行“将 110kV 马易线 106 断路器由冷备用转运行”的操作，当张 XX 在用电子操作票系统开操作票时，发现微机五防系统模拟图上 10601 接地刀闸指示仍在合闸位置，于是就到五防操作系统模拟屏上使用“灯开关设置”功能，将 10601 接地刀闸人为由合闸位置设置为分闸位置，微机五防系统模拟图上位置信号灯随即显示 10601 接地刀闸已拉开。 于是， 张XX最终在微机电子操作票系统中开出了票号为0600992的“110kV 马易线 106 断路器由冷备用转运行”的操作票。16 时 30 分地调杨 X 令 110kV 马易线 106 断路器由冷备用转运行， 16 时 40分当操作至操作票第 7 项“合上 110kV 马易线 I 段母线侧 1061 隔离开关”，在 1061 隔离开关合闸过程中，两触头相距约 30cm 距离时，触头之间开始放电并伴随有爆炸声响，同时看到有火光落到地面，监护人魏 X 立即命令操作人张 XX 停止操作，并跑回主控室向调度汇报。同时 110kV 母线保护动作，110kV 马盐回 108 断路器，110kV 马盐回 109 断路器、110kV马磷回线 107 断路器、110kV 五钠回 193 断路器、 110kV 五钠回 194断路器、110kV 马安线 197 断路器、110kV 马海轮线 199 断路器、110kV马海回 198 断路器跳闸，110kVI 段母线失压。事故后现场检查发现 110kV 马易线 10601 接地刀闸在合闸位置。事故造成220kV 马鞍山变 110kV I 组母线失压， 110kV 海口变全站失压， 损失负荷 7.6万 kW，损失电量约 21.5 万 kW.h。事故原因：1）直接原因：运行值班人员在进行 110kV 马易线送电过程中，漏拉10601 接地开关，导致带接地开关合隔离开关。2）间接原因：（1）无票操作。现场人员未携带操作票就拆除 110kV 马易线 106 断路器安全措施，事后补填操作票。（2）未正常使用电脑钥匙，而违规使用解锁钥匙进行操作。（3）操作中实际操作人和监护人职责不清，未进行有效监护。（4）未核对设备实际状态就使用“灯开关设置”功能，人为改变接地开关在防误闭锁装置模拟屏上的位置状态。（5）运行人员未履行工作票终结手续就汇报调度具备送电条件。暴露问题：1）对“两票三制”认识不到位,“两票三制”执行随意。（1）无票操作。严重违反安规等有关规定。（2）操作人、监护人、值班负责人签字随意，角色错位，职责不清；操作中未进行有效监护。（3）在工作票未履行工作票终结手续的情况下，就汇报调度。（4）“两票”其他相关制度执行不认真。2）防误闭锁装置的使用