奉化市加雪烤鸭店“9.16”一般触电事故调查报告.docx

奉化市加雪烤鸭店“9.16”一般触电事故调查报告2016 年 9 月 16 日上午 8 点左右，奉化市加雪烤鸭店内发生一起一般触电事故，致经营者李加雪经奉化市人民医院抢救无效后死亡。死者，李加雪，男，41 岁，奉化市加雪烤鸭店经营者、烤鸭箱操作工，江西上饶市横峰县人，身份证号码：362325197602202515。事故发生后，奉化市人民政府成立了由西坞街道办事处、市监察局、市公安局、市总工会、市安监局等单位、部门有关人员组成的事故调查组，邀请了奉化市人民检察院派员参加，并聘请了电气方面的专家参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员、专家论证及尸体检一、事故单位现场情况和相关设备概况（一）事故单位概况奉化市加雪烤鸭店（以下简称烤鸭店）位于奉化市西坞街道西坞菜场南路31 号，注册于 2015 年 04 月 09 日，为个体工商户，注册号为：330283607084150，组成形式为个人经营，经营范围为卤味烤禽现场制售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。经营者李加雪，男，汉族，1976 年 2 月 20 日出生，江西省上饶市横峰县人，公民身份证号码：362325197602202515。事发场所为烤鸭店租用西坞街道居民邬优方的自建楼房；第一层除西南角邬优方父母所住小间外均租予李加雪开烤鸭店。 日常生产经营时,李加雪妻子徐春英在东面的售卖间售卖烤鸭，李加雪在西北角的操作间进行烤鸭烤制操作。南面一小间为李加雪夫妻卧室，楼梯间为杂物间。（二）烤鸭箱情况操作间南侧靠墙摆放烤鸭箱。烤鸭箱是李加雪于 2014 年从他人处购买的二手烤鸭箱，没有使用说明书及操作说明，为通电式烤鸭箱，下有金属支架滑轮，可移动。烤鸭箱是操作间唯一的用电设备，箱内存放有烤鸭，且烤鸭箱箱体未接地。经现场勘察与检测，烤鸭箱电源插头的“N”极与“E”极短路，可确认电气与烤箱箱体短路（即碰壳） ，该烤鸭箱设备漏电。（三）电源情况烤鸭店使用的电源由烤鸭店东面墙上电源总线经漏电保护器（漏电保护器线路未连接，等同于未安装）再经空气开关（与房东合用）直接进入烤鸭店室外屋檐下多用插座。 该烤鸭箱电源插头为单相安全电源插头(带接地极三脚插头)； 烤鸭箱使用时其电源插头与操作间内电源接线板多用插座连接，接线板电源线为并行双芯护套电源线，其另一端接单相（二脚或称二极）插头再与悬挂在室外屋檐下的电源多用插座连接，导致插座孔相线、零线不确定，该线路均未接保护零线或保护接地线。操作间西侧墙体 1.4 米处有一电灯开关。经过检测，该电灯开关不存在漏电情况，且整幢房子电器线路对地电阻 10k左右，表明屋内电线不至于严重漏电形成跨步电压。（四）事发时天气情况受 2016 年 14 号台风“莫兰蒂”影响， 9 月 15 号晚间奉化开始下暴雨， 至 16日早上 8 点左右，烤鸭店操作间内积水达到 35 厘米左右。二、事故发生经过和救援情况2016 年 9 月 16 日上午 6 点左右，李加雪在烤鸭店进行当天营业前的准备工作，早上 7 点 30 分左右独自进入操作间工作。8 点左右其妻子徐春英听到李加雪在操作间喊“有电”后从烤鸭店售卖间踏入操作间门口时，感到脚下有麻电感，遂退出操作间呼喊菜场周边群众关闭电闸，并对李加雪进行人工呼吸、心肺复苏等应急抢救，现场群众拨打 120。120 急救车辆赶到后将李加雪送往奉化市人民医院进行抢救，后李加雪经奉化市人民医院抢救无效于当日上午 9 时 50 分左右宣布死亡。 11 月 25 日经司法部司法鉴定科学技术研究所对李加雪进行尸体检验，确认李加雪系电击死。三、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1、直接原因（1）烤鸭箱设备漏电。经检测，电烤箱插头的“N”极与“E”极短路，可确认烤箱内电气与烤箱箱体存在短路（即碰壳） 。电烤箱缺接地保护线。违反了 GB/T5226.1-2008 机械电气安全 机械电气设备 第一部分： 通用技术条件第 8.1 条规定：保护联结（PE 保护线或 PEN 保护线）是为了保护人员防止来自间接接触的电击。 致使烤鸭箱带电后在邻近积水水面形成“跨步电压”，造成李加雪触电身亡。（2）李加雪违反电气操作规程。在操作间积水的情况下实施作业，违反了电气安全工作规程 87电生字 8 号第五章第六十三条“禁止带电工作”的相关规定。（3）烤鸭箱使用的二级电源采用并行双芯护套电源线和多用插座，未接保护零线或保护接地线。违反了居民安全用电规范 （备案号：浙 ICP 备14025165 号）第(2)条“您家里的照明总线路和分线路均须装设开关控制，严禁私拉乱接，严禁一制多线用电”的规定。2、间接原因电源总线上虽设有漏电保护器线路但未连接，且李加雪也未进行定期