城阳区“8.9”孙兴强塑料加工点一般触电事故调查报告.docx

城阳区“8.9”孙兴强塑料加工点一般触电事故调查报告2017 年 8 月 9 日 5 时许， 位于棘洪滩街道古岛社区的孙兴强塑料加工点一名工人在作业过程中因造粒机漏电导致触电，后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失 70 万元。事故发生后，依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局主要领导任组长，区安全监管局、区监察局、区总工会、城阳公安分局、棘洪滩街道办事处参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院和安全专家参加（具体名单见附件） ，事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 通过现场勘查、 查阅资料、 调查询问、 技术分析等手段，对该事故进行了全面调查，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，并根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，在此基础上，形成本调查报告。一、事故基本概况（一）事故发生单位基本情况发生事故的塑料加工点位于城阳区棘洪滩街道古岛社区村委西北侧一处院内， 该塑料加工点属无照经营， 经营者为孙兴强 （城阳区棘洪滩街道人） ，主要经营项目为利用塑料造粒机将回收的塑料薄膜加工成塑料颗粒。发生事故的造粒机成套设备系孙兴强于 2016 年底购买安装的二手设备，该设备系统的主要操作步骤为：1.合上总电源开关；2.合上二步机加热器开关 （六组加热器并联） ； 3.加入辅料待温度提升至软化后 （约 20 多分钟） ；4.断开二步机加热器开关；5.合上二步机电磁加热器开关加热辅料；6.进入正常辅料加工塑料颗粒工序。（三）事故现场勘验情况事故发生点位位于事故院落南侧工棚内的造粒二步机预热加热器进料门开关手柄与工棚方形金属立柱之间（图 1） 。现场勘验时，进料门开关手柄塑料套末端破损，地面潮湿有水。加工点生产用电设备、配电箱已停电，生产加工用辅料、塑料颗粒散落地面。事故现场已经采取保护封闭措施，事故发生第一现场保护完好。该造粒成套设备主要由辅料加工塑料颗粒生产线设备、供电、用电系统设备组成。设备破旧，无铭牌、无安全技术说明书等资料，设备转动部分均无防护罩，加热器高温部位未进行防护，无安全警示标识，地面潮湿并有积水。该加工点通过社区变电站供电，采用 TN-C(三相四线制)50HZ、220V/380V电源中性点直接接地的供电系统，配电箱总开关带剩余电流保护装置功能，但系统接地形式未进行改造，无保护接地（零） 。配电箱内无箱门跨接线、空气开关无防弧罩、一闸多机、电缆孔洞未做防火封堵、主螺旋、副螺旋电机等用电器无末端开关与总开关相连接。该造粒设备系统包括造粒二步机预热电加热器在内的全部末端用电器无保护接地（零） 、无剩余电流保护装置，无法实现分级保护（图 2） 。经现场用 1000V 摇表测量造粒二步机预热电加热器对地绝缘电阻 0.1 兆欧,为严重不合格，绝缘损坏，火线碰壳（图 3） 。（四）事故单位管理情况经工商部门查询得知，孙兴强塑料加工点所处院内原注册有一公司，名为“青岛金龙源塑料有限公司”，法定代表人孙兴强， 2009 年 4 月 24 日注册成立，经营范围为“制造、加工：塑料棚布、塑料制品；货物进出口、技术进出口”等， 2015 年中期开始进行加工生产，2017 年 5 月 18 日注销。 2017年 5 月 18 日注销。事发前，孙兴强继续在该场所从事塑料加工生产经营活动。事故调查过程中，孙兴强塑料加工点除向事故调查组提供了数份无单位名称且不符合加工点实际情况的安全制度外，未能提供其他任何与本单位安全生产有关的资料档案。孙兴强为员工提供了线手套、水鞋、水裤、遮护搭襟等劳保用品，经调查，事故中死亡的工人杨志刚事发时未穿戴上述用品。（五）街道办事处、政府部门及其他相关单位监管履职情况1.棘洪滩街道办事处青岛金龙源塑料有限公司自 2009 年 4 月 24 日注册成立，前期从事废塑料回收，无生产加工作业，2015 年中期开始进行生产作业， 2017 年 5 月 18日注销，其后孙兴强在同一生产经营场所无照继续从事塑料加工。2016 年 2 月份，棘洪滩街道安监办根据街道安全生产工作的实际情况，对辖区内所有的生产经营性单位进行全面排查摸底，完善街道安全生产台账，要求各社区将各自辖区内的生产经营性企业彻底摸排，将排查出的企业上报街道安监办，在 2016 年 4 月份古岛社区上报的社区企业名单中，显示青岛金龙源塑料有限公司已注销，也没有有关孙兴强塑料加工点的信息。在 2016 年秋季街道对辖区企业的再次摸排中，古岛社区在 2016 年 12 月份上报的社区企业名单中，无青岛金龙源塑料有限公司和有关孙兴强塑料加工点的信息，故自该场所存在生产加工行为后，街道办事处有关部门未对其实施有效的监督检查。在“散乱污”企业整治工作中，街道有关