专业沟通不畅短接端子掉机.docx

专业沟通不畅，短接端子掉机【简述】2005 年 08 月 17 日，某电厂电气一次作业人员在进行电流互感器介损试验时，未与继电保护人员联系沟通，盲目将 CT 二次端子短接，导致 4 号机组与系统解列。【事故经过】2005 年 08 月 17 日 09 时，运行四值接班后，网控主值刘某接到设备部电气点检员李某提交的关于三期母线过渡的工作票，经值长韩某审核签字后，运行人员检查电气一次系统的安全措施及相关的保护压板完全与工作票相符，措施齐全具备此项工作开工条件。09 时 40 分， 网控主值刘某将 500kV 一母线过渡及有关工作票在现场发出，之后工作负责人李某向工作组成员交待安全措施和注意事项准备进行工作。 某维护项目部高压试验人员准备做 5041 电流互感器介损试验， 在 5041开关 A 相 CT 就地端子箱用铜短路线封 CT 二次端子，当封完 5041 开关 CT的 B 相二次端子时，听到开关跳闸声音，立即停止了工作（当时高压试验人员尚未意识到自己的工作有误） 。值长通知继电保护人员检查保护装置及回路，经分析确认后，才知道是因CT 二次端子用铜线封短后导致主变高压侧二次差动保护出现差流， 主变差动保护动作，跳开 5042 及发电机出口断路器，造成 4 号机组与系统解列。事故发生后，值长命令停止该项高压试验工作，立即恢复安全措施，检查无误后准备恢复 4 号主变运行，进行机组并网准备工作，后来由于机组原有缺陷影响安全运行，经调度同意提前进行小修。【事故原因】1. 此次 500kV 升压站的过渡工作， 涉及到电气一次、 二次交叉作业， 基建、调试、点检、运行和维护等多单位及部门协调工作。电气一次试验人员没有严格执行跨专业工作时电气保护工作规定 ，涉及到二次回路的工作没有及时与电气室人员联系，导致高压人员盲目将 CT 二次端子短接，造成主变差动保护动作，是造成此次事故的直接原因。2. 电气点检人员的继电保护知识不够全面，缺乏相关工作的经验。工作票签发人、 工作负责人及工作组成员， 没有充分考虑到工作环节中的危险性，没有真正落实危险点分析制度，没有采取可靠的安全措施，是造成此次事故的间接原因。【防范措施】1. 涉及到部门之间、专业之间交叉作业时必须执行工作联络单制度，针对交叉作业可能存在的危险点专业之间进行分析，避免类似事件的再次发生。2. 加强专业技术、安全技术培训，规范检修作业工作流程，提高检修作业水平。