青岛海一星广告有限公司“9•11”一般触电事故调查报告_1.docx

青岛海一星广告有限公司“911”一般触电事故调查报告2016 年 9 月 11 日上午 9 时许，崂山区金光丽园小区一网点内，青岛海一星广告有限公司一名工人在作业过程中触电死亡。事故发生后，根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头、崂山公安分局、中韩街道办事处、区监察局、区总工会等部门参加的事故调查组，并邀请区检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和防范整改措施。现将有关情况综合报告如下：一、事故单位情况（一）事故单位名称：青岛海一星广告有限公司住所：青岛市李沧区九水东路 191 号 5 号楼 1 单元法定代表人姓名：武强注册资本：壹佰万元整公司类型：有限责任公司（自然人独资）经营范围：设计、制作、安装、代理、发布国内广告业务；亮化工程（不含电力设施业务）施工、景观工程；室内外装饰装潢工程。（二）事故有关单位名称：青岛艾柯优居环保科技有限公司住所：青岛市市北区兴安路路 29 号 6351 室法定代表人姓名：苏晨注册资本：壹佰万元整公司类型：有限责任公司（自然人独资或控股）经营范围：环保设备技术研究；门窗、防护栏的批发及安装。（三）安全管理情况青岛海一星广告有限公司法人代表武强未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；安排未取得的特种作业操作证的人员从事电工作业。青岛海一星广告有限公司未按规定对从业人员进行安全教育培训；未及时制止和纠正从业人员的违章行为。（四）工程相关情况该项目为门头字（含 LED 光源）的制作安装，定作方为青岛艾柯优居环保科技有限公司，承揽方为青岛海一星广告有限公司，双方签订了安装门头字确认单 。二、事故发生经过和救援情况2016 年 8 月 26 日，青岛艾柯优居环保科技有限公司与青岛海一星广告有限公司双方签订了安装门头字确认单 。2016 年 9 月 10 日，青岛海一星广告有限公司工人来到金光丽园小区一网点二楼南面房间开始安装制作好的门头字，当天安装完毕。2016 年 9 月 11 日上午 9 时许，安装人员张升华和张传国开始安装门头字 LED 灯变压器。张传国插上电钻电源，爬上南面窗户，站在窗台上，接过张升华递给的电钻，把电钻放在窗外的门头铁架子上，然后又依次接过张升华递给的 LED 灯变压器和钳子，工具准备完毕后，张传国登上架子开始作业，在攀爬过程中，张传国右手不慎触到红色带电电线裸露部分，同时左手碰在门头铁架子形成了回路造成触电，张传国触电后“嗷”的一声，两只手向上举，身体向窗户内慢慢蹲了下来，张升华发现后，立即扶着张传国的腰部和腋窝将他接住，并立即呼喊周边人员一起将张传国抬了下来，平放在室内地面上。事故发生后，现场人员立即打了 120,120 电话指导现场人员给张传国做胸部按压进行初期施救，大约 10 分钟后 120 赶到，将张传国送到齐鲁医院进行抢救，后经抢救无效死亡。青岛海一星广告有限公司曹发娥当天下午拨打 110 报警，区安监局 9 月 12 日接到区应急办通知，立即赶到事故现场进行调查，并按照规定及时上报了事故。区政府分管领导，中韩街道办事处的相关领导和工作人员在接到报告后相继赶往事故现场开展工作。崂山公安分局中韩派出所将青岛海一星广告有限公司法人代表武强进行了控制。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成 1 人死亡（详细信息见附件 2） ，直接经济损失约 50 万元人民币。四、事故原因分析及性质认定（一）直接原因张传国在未取得电工特种作业操作证的情况下，违章从事 LED 灯的变压器安装，使用电钻时未按规定穿戴好相应的劳动防护用品，同时在未检查红色电线是否带电和线头是否存在裂缝的情况下，违章徒手接触电线，是导致此起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、青岛海一星广告有限公司安全生产主体责任落实不到位，未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训和考核，安排工人上岗作业，致使从业人员安全意识淡薄，违章作业；现场安全管理缺失，未及时制止和纠正现场作业人员违章作业行为，是导致此起事故发生的间接原因。2、青岛海一星广告有限公司法人代表武强安全生产职责履行不到位，违章指挥张传国无证从事电工作业，是导致此起事故发生的间接原因。综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起因从业人员无证上岗、违反施工现场临时用电安全技术规范、生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责