“6.10”莱西市隆瑞轿车维修保养服务站触电伤亡事故调查报告.docx

“6.10”莱西市隆瑞轿车维修保养服务站触电伤亡事故调查报告2016 年 6 月 10 日 16 时 05 分许，莱西市隆瑞轿车维修保养服务站,维修车间发生一起触电伤亡事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 100 万元。事故发生后，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定，莱西市政府成立了由市安全监管局局长徐宏任组长，市监察局、市公安局、市安监局、市交通运输局、市总工会、水集街道办事处有关部门派员参加组成的事故责任调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。调查组经现场勘查、调查取证、技术检测和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生相关概况（一）事故发生单位概况莱西市隆瑞轿车维修保养服务站，位于莱西市水集街道办事处威海支路，公司成立于 2015 年 12 月，属个人经营，注册经营者李开亭，实际经营者曲某某，主要从事二类机动车维修，机动车整车代理，总成代理，整车维护、小修，维修救援，道路运输，道路运输经营许可证号：鲁交运管许可青字 21000047 号，证件有效期至 2021 年 11 月 23 日，发证机关莱西市交通运输局，维修站从业人员 8 人。维修站主要负责人曲某某未按规定取得安全培训合格证，维修站安全管理员 1 名，按规定取得了安全培训合格证。维修站虽然建立了安全生产管理相关制度，对从业人员进行了安全教育培训，但是从业人员安全教育培训档案不完善，培训教育制度、特种作业人员安全管理制度、隐患排查治理制度等未按制度规定开展安全生产工作。（二）事故发生设备概况事故发生地位于水集街道办事处威海支路路南，维修站占地面积约500 平方米，维修车间位于维修站西南方，车间呈南北走向约 200 平方米，维修车间北边设有一出入口，东边设有一出入口，事故发生在维修车间北边的出入口。事故发生所用设备为山东青州泰联电器有限公司生产的起动充电机，型号 L1000Aw，其他参数：相数 2；输入电压 220V，空载电压 1030V；输入电流 5A，输出电流 100A；生产编号 1723，生产日期 2009 年 10 月。经对主要负责人及事故现场人员询问，充电机加装把手有将近一年时间， 为了拖拉充电机方便也没有再去掉,私自给充电机加装铁质把手的维修工人已于 2016 年 1 月份辞职离开维修站。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2016 年 6 月 10 日 16 时许， 维修保养站曲某某接到现代轿车车主电话告知傍晚要用车。曲某某就到维修车间告诉工人加快维修进度，走到维修车间北门口时发现维修工于某正在维修车间门口用水为现代轿车打磨车腻子， 现场存留有大面积积水,现代轿车后面还有一辆夏利车正在用起动充电机充电。曲某某告知于某将两辆车开到指定地点维修不要堵在车间门口，并告诉其下班前修好现代轿车，然后开车离开了维修保养站。曲某某告诉于某下班前交车,于某就让其徒弟宋某某过来帮忙给现代轿车用水打磨车腻子,准备喷漆。 于某就准备给正在用起动充电机充电的夏利车撤掉电源，突然宋某某听见于某发出沉闷的喊声：“我过电了”，宋某某一看并大喊快拔电，距离插座较近的封某跑过去拔掉总电源，然后工友们都跑过来， 看见于某躺在现代轿车后头与夏利轿车车头之间的地上,充电机斜压在他身体上，脸色发紫，封某、李某、崔某某等三人立刻给于某压胸，宋某某拨打了 120 急救电话，大约 15 分钟左右 120 急救车赶到，宋某某、曲某某和医护人员将于某送往莱西市人民医院进行抢救，经医院抢救无效死亡。（二）事故救援情况接到事故报警后，市 110、120 等救援组织迅速调集人员和车辆赶赴现场进行救援。市安全监管局和水集街道的负责同志也迅速赶赴现场组织事故救援。此后市政府立即组织有关部门召开会议，成立了事故调查组，就事故调查、善后处理等工作进行了安排部署。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次触电事故造成 1 人死亡，直接经济损失 100 万元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因1、于某在未撤掉总电源时拖拉充电机，将多用插座和插在上面的起动充电机的电源插头拖入打磨车腻子时留下的积水中，导致起动充电机电源插头内的接地线与插头内的火线接触，致使充电机机壳及私自加装的铁制拉手带有 220V 电压发生触电，是导致事故发生的直接原因。2、为起动充电机提供电源的是单相插座，无防漏电保护装置，也是导致事故发生的直接原因之一。（二）间接原因1、莱西市隆瑞轿车维修保养服务站虽然建立了安全教育培训制度，但未对员工进行规范有效的安全生产教育培训，员工未能真正掌握安全生产知识和技能，致使安全意识淡薄，导致事故发生。2、维修保养服务站员工擅自改装设备，乱接乱拉无防护装置的插座，致使设备未达到安