高压灰水泵带地刀合开关引起系统晃电事故案例分析.docx

高压灰水泵带地刀合开关引起系统晃电事故案例分析一、事故性质：设备事故二、事故级别：B 级一般设备操作责任事故三、事故发生时间：2009 年 3 月 3 日 17 点 45 分四、事故经过：2009 年 3 月 3 日 17: 45，电气车间运行三班班长朱某接到电机班要求空试电机的电话后即命令运行副操谢某去 302 开关所送电，谢某到达 302 开关所后按要求索回工作票，并拆除安全措施开始送电，当 P1303A 高压灰水泵的开关小车由试验装置到达运行装置时，开关自动合闸并伴有异常声音，接着开关跳闸，同时 302 开关所 10KV l#进线开关 2005 过流 I 段动作跳闸， 母联开关 2100 备自投合闸， 全厂晃电停车， 此时谢亚莉发现 P1303A开关柜接地闸刀未拉开，随即将小车退至试验位置并拉开接地刀闸。五、事故原因和应吸取的经验教训：1、没有遵守安全规程，单人无监护操作。2、没有严格遵守工作票执行程序，没有将工作票所列安全措施全部拆除。3、没有遵守电气操作规程，在检修后、试车前没有遥测设备绝缘。4、没有遵守操作票制度，无票进行作业。六、应采取的措施：1、加强员工安全教育，在全车间开展事故反思活动，要以这次事故为鉴，教育全体员工严格遵守公司和车间的各项规章制度。2、加强“两票三制”制度的落实，特别是对执行程序的监督。3 加强岗位培训力度，尽快使广大青工的业务水平能迅速提高，以适应工作要求。七、主管部门意见：同意车间对事故原因的分析及采取的防范措施，为教育事故责任人及公司员工，免去事故当班班长职务，对事故直接责任人罚款 500 元，处罚车间主任 300 元，副主任 300 元，技术员 100 元，车间安全员 100 元，要求电气车间认真吸取教训，杜绝同类事故再度发生。