深圳市永利实业发展有限公司“7•15”触电死亡事故调查报告.docx

深圳市永利实业发展有限公司“715”触电死亡事故调查报告2015 年 7 月 15 日 10 时左右， 深圳市永利实业发展有限公司位于龙岗中心城龙城大道与盐龙大道交汇处的岸上林居发生一起触电事故,一工人在事故中死亡。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例和龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行） 的规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗公安分局、区总工会、区住建局、市安监站、龙城街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：一、基本情况（一）公司的基本情况深圳市永利实业发展有限公司成立于 1991 年 2 月，为有限责任公司，公司位于深圳市福田区景田南路锦文阁 5G，法定代表人是何伟峰，总经理黄光耀，主要从事消防设施工程设计及施工等业务，工程设计与施工资质证书编号： C144022601 （有效期至 2015 年 10 月 14 日） ， 公司设置了项目部、设计部、办公室和财务部四个部门，现有员工 300 余人。（二）工程的基本情况2015 年 7 月 2 日， 深圳市永利实业发展有限公司与中建二局第二建筑工程有限公司（发包人）签订了岸上林居消防工程的分包合同，工程地点位于龙岗中心城龙城大道与盐龙大道交汇处，主要工程内容为所有消防设施施工等，工程总价为 11634689.6 元，开工日期为 2015 年 7 月 4 日，项目负责人为胡治政，全面负责该项目及现场安全管理工作。二、事故经过及善后处理情况（一）事故经过2015 年 7 月 15 日 8 时左右，因岸上林居消防工程处于收尾阶段，深圳市永利实业发展有限公司防水系统带班邰光仁根据现场技术负责人韩炳宣的交代安排工人吕忠贵和向心胜检查消防安全出口标示灯、清点没有安装消防安全出口标示灯的数量及排查消防栓手势按钮。吕忠贵负责从 1 栋 A单元负二楼开始工作，向心贵负责从 3 栋塔楼开始工作。9 时左右，吕忠贵在 1 栋 A 单位人行楼梯出入口内检查和整理消防安全出口标示灯时发生触电，被经过的工人发现倒在楼梯间，经送龙岗中心医院抢救无效死亡。死者吕忠贵，男，汉族，1989 年 8 月 27 日生，四川省蓬溪县人，他是深圳市永利实业发展有限公司工程部消防班组的工人，主要负责消防水系统安装工作。（二）善后处理情况2015 年 7 月 24 日，深圳市永利实业发展有限公司与死者家属签订了和解协议书 ，赔偿死者家属 150 万元，事故的善后赔偿工作已妥善的解决。三、事故原因与性质（一）直接原因经调查，吕忠贵在安装消防安全出口标示灯过程中未将电源切断，擅自一人在昏暗环境中带电作业发生触电。经对邰光仁、韩炳宣和向心胜等人调查，吕忠贵当天工作安排是检查消防安全出口标示灯是否有电、是否摆正和擦除上面的灰尘，未安排吕忠贵去安装消防安全出口标示灯。因为消防安全出口标示灯由公司请外面的电工安装。经专家现场检测分析，事故直接原因由于标示灯接线错误或者标示灯内部缺陷和损坏引起外壳带电，吕忠贵在碰触或摘下悬挂在上方的消防安全出口标示灯时，强大的电荷从手-身体-心脏-脚-金属梯流过，使其失去平衡倒地，逐渐失去自主心跳和呼吸而脑死亡。（二）间接原因1、违章操作。吕忠贵无电工作业操作证，擅自一人在昏暗环境中安装消防安全出口指示灯，在没有断开电源情况下带电作业，属于违章作业。经查，从工地提供的事故照片可以看到，消防安全出口指示灯已经被拆开，垂吊在消防门上，指示灯电源线盒的电线头已经裸露出来。2、安全管理制度不落实。深圳市永利实业发展有限公司虽然制定了有关管理制度，如： 消防安全管理制度 、 施工技术措施及其交底制度 、 安全检查及隐患排查制度 、 安全生产操作规程等消防安全管理制度，但没有很好的落实。经查，公司虽然未安排吕忠贵从事安装消防安全出口标示灯，但对施工工地安全巡查和安全隐患排查整改不力，未及时发现及制止吕忠贵带电作业的不安全行为，任凭吕忠贵独自人带电作业，最终酿成了触电的悲剧。（三）事故性质经过对事故原因的调查分析，这是一起工人违章操作，公司安全管理制度不落实导致的安全生产事故。四、事故责任划分及处理意见（一）吕忠贵，无电工作业操作证，擅自一人在昏暗环境中安装消防安全出口指示灯，在没有断开电源情况下带电违章作业，导致事故的发生，对事故负直接责任，因吕忠贵在事故中死亡，不予追究。（二）胡治政，作为项目的主要负责人，未落实公司的安全管理制度，对项目的安全监督检查不到位， 导致事故的发生， 对事故应负直接领导责任。建议由区安全生产监督管理局依据安全生产法第九十二条之规定对其进行行政处罚。（三）深圳市永利实业发展有限公司对施工工地安全巡查和安全隐患排查整改不力，未及时发现及制止吕忠贵带电作业的不安全行为，对事故的发生负有主要责任。建议由区安全生产监督管理局依据安全生