安全措施不全带地刀合刀闸.docx

安全措施不全，带地刀合刀闸【简述】 2010 年 01 月 26 日， 某水电厂在进行线路开关保护装置清扫、检查工作， 由于安全措施不完善， 在关闭装置柜门中振动导致刀闸误合闸，造成带地刀合刀闸的恶性设备事故。【事故经过】2010 年 01 月 26 日，保护班趁 500kV 线路高抗接入、线路停电的机会，对 XXXX 开关进行合闸压力闭锁、跳闸压力闭锁回路检查、试验。试验工作结束，工作负责人滕某某将柜上的控制电源小开关投入，恢复试验工作所做的安全措施后，关上盘柜内门。在关闭柜门过程中，中控室返回屏有相应开关跳闸，指示转绿灯；XXXXX 隔离刀闸带地刀误合闸，指示转红灯。监控系统有母线母差保护动作信号，母线保护动作。事故发生后，运行人员立即到现场检查，XXXXX 隔离刀闸三相在合闸位置，现地柜上没有其他异常信号。公司立即组织专业人员对有关信号、计算机监控系统的记录进行了分析，并对可能发生的问题进行了检查试验（对 XXXXX隔离刀闸控制回路进行检查） ，结合设备资料，对照该刀闸自投入控制电源到动作合闸时间进行核查, 打开 XXXXX 隔离刀闸端盖检查，发现 A、B相刀闸一次触头烧蚀，均压罩部分损伤，气室内有残留物。【事故原因】1. 因装置刀闸操作电源与控制电源合一，并由柜内小开关控制，运行人员在进行 XX 出线转入检修状态的操作中， XXXXX 隔离刀闸断开后没有将其操作电机动力电源按规定断开，使刀闸操作电机存在误启动的可能，是造成此次事故的直接原因。2. 瑞士 ABB 公司在刀闸控制设计上考虑不周，刀闸的操作电机主回路没有串入地刀和断路器的辅助接点作为闭锁条件，合闸回路所有闭锁条件没有闭锁自保持继电器，使刀闸操作电机在自保持继电器常开接点因故障闭合时误启动成为可能，是造成此次事故的直接原因。3. XXXXX 隔离刀闸自保持继电器接点松动幅度过大，在外力作用下常开接点误闭合，启动了 XXXXX 隔离刀闸操作机构而引起刀闸误合闸，是造成此次事故的直接原因。4. 各级生产管理人员及现场人员的安全风险防控意识和风险辨识能力不强，思想麻痹，运行、检修维护的设备运行方式管理界面划分不合理(运行人员只负责开关柜二次电源的总电源，而涉及到开关、刀闸操作动力电源的每个盘柜二次电源的投、切由检修人员负责)，从而导致了运行人员对线路检修安全措施把关时所需切断刀闸操作电源的忽略，是造成此次事故的间接原因。5. 技术管理工作粗放，在多年的生产运行维护中，过分依赖 ABB 公司技术服务，技术人员对开关、刀闸的控制系统没有真正研究透彻，未能掌握其控制流程，致使设计上存在的隐患未能及时发现。运行、检修规程对 500kV 断路器进行有关试验的要求没有明确规定，对试验的指导性和针对性不强，是造成此次事故的间接原因。6. 领导责任不落实， 各级管理和安监人员现场监督检查工作不够细致，08、09 年开展的隐患排查不彻底，未能发现刀闸控制回路和设备布置方式上存在的隐患， 没有发现设备管理界面划分存在的漏洞， 没有发现操作票、工作票存在的问题，是造成此次事故的间接原因。