擅自登杆 发生电杆倾倒、折断造成1人死亡.docx

擅自登杆 发生电杆倾倒、折断，造成 1 人死亡一、事故经过该油田电力集团供电公司第四分公司成立于 2001 年 9 月 17 日。 主要担负面积约 1000 平方公里内 16.9 万户居民生活及部分个体、 商服的供电任务。分公司下设变检队、线路队、变电运行队等 8 个小队。负责变电所运行、线路维护、检修等任务。供电第四分公司为了配合热力公司集中供热管线改造，需要将 6 千伏油建东干线 0217 线路迁移。2004 年 6 月 17 日，由供电四分公司线路队技术员顾树清签发了 6 千伏线路第一种工作票，工作票编号为 0406011 号，工作任务为：6 千伏油建东干线 0217 线路检修及 4 号-13 号杆导线拆除，工作负责人为线路队队长王某。2004 年 6 月 18 日上午，队长王某带领线路队三个班到达现场，线路队做好准备工作，此项工作分工如下：一班负责 11号-13 号杆工作;二班负责 7 号-11 号杆工作;巡线班负责 3 号-6 号杆工作，具体工作任务由各班班长负责完成，工作负责人王某负责督促工作，并跟随一、二班，副队长井某跟随巡线班工作。12 时 36 分，在确定线路已经断电、安全措施装设完毕后开始工作。13 时 30 分，副队长井某监护李某拆除 6 号杆导线后，一起来到 5 号线杆下，这时二班正在拆除 7 号-8 号杆导线，井某发现该 5 号杆有纵向裂纹，并听见杆上有响声，抬头看到杆顶的横担有扭动现象，井某对李某说：“你站着别动，我去 6 号杆处看看 7 号和 8 号杆的导线是不是已经被剪断。”之后，井某绕过 5 号杆和 6 号杆之间的平房，去看 7 号-8 号杆的情况。井某走到 6 号线杆处看到 7、8 号线杆的导线已经被从线杆的横担上拆掉，并没有剪断。这时，井某接到线路队技术员顾某打来的电话，联系 6 月 19日工作任务的事项，电话联系快结束时(13 时 56 分)，井某听到身后有人喊杆倒了，马上绕过建筑物，跑到 5 号杆，发现断裂成三段的线杆压在李某的胸部，线杆旁边的平房檐处有被砸现象。现场人员及时将李某送到市第四医院抢救，后因伤势严重，于 6 月 19 日凌晨死亡。二、事故原因(一)直接原因李某安全意识淡薄，对 5 号杆存在的安全隐患认识不足，在未得到具体操作指令、无人监护的情况下，擅自登杆作业;在剪断导线过程中，没有按照电业安全工作规程操作，采取了突然剪断导线的办法，违章操作，是造成这起事故的直接原因。(二)间接原因1、副队长井某作为李某的工作监护人，对李某登杆作业监护不到位，发现 5 号杆存在安全隐患后采取措施不力。2、工作负责人王某对工作票背后的作业计划书重视不够，风险点的识别笼统、不具体，控制措施不具操作性，对该项工作的安全交底不细，分工不明确。(三)管理原因1、日常安全管理不到位，缺乏对职工的各类安全教育，致使职工安全意识淡薄，没有按照 IMS(一体化管理体系)文件的要求，将 IMS“两书一表”与实际工作有机结合，风险辨识不充分，控制措施不具体，违章作业现象未得到有效制止。2、在日常的现场安全监督工作中，对基层单位 IMS“两书一表”实施、现场的规范操作缺乏监督力度，对兼职监督员的管理与考核不到位，安全生产责任制落实不到位。