运行车间电气四班误操作事故.docx

运行车间电气四班误操作事故事故经过2002 年 12 月 3 日，四值前夜班。22:20 分，#2 机组有功负荷 450MW,无功负荷 86Mvar,500KV 母线电压 534KV，单元长祝旭升汇报值长韩云升 500KV母线电压高,无功已很低。23:40 分，500KV 母线电压 536KV,#2 机组有功负荷 400MW，无功负荷 64 Mvar,当班单元长汇报值长,并建议联系网调调整电压或投入 63KV#1 低抗,同时建议测#1 低抗绝缘后再投入(因长期未投运绝缘材料可能受潮)。值长韩云升回说“先测#1 低抗绝缘做好准备，如果网调同意了再投”。23：42 分，单元长祝旭升给网控打电话，通知网控主值班员唐东生“测#1 低抗绝缘，拉开#1 低抗 6011 刀闸，保证有明显断开点，带好验电器、绝缘手套等劳动保护用品，同时注意安全”。网控主值班员唐东生回话：“我明白”。0：00 分，#1 联变三侧开关跳闸，网控来“500KV、63KV 掉牌未复归”、“500 KV 故障录波器启动”、“伊冯甲乙线微机呼唤”光字，警笛响;就地保护屏发出“#1 联变两套差动保护动作信号掉牌”;500KV母线电压由 536KV 升至 542KV， #2 机组有功负荷 400MW,无功负荷 27Mvar。0：55 分，伊矿甲线一次变侧 2251 开关跳闸，220KV 系统失电，公用系统全部失电，危及机组运行。1：18 分，紧急情况下请示网调同意，#1 联变充电，恢复 220KV 系统、63KV 系统及外围公用系统正常。事故后调查，23：50 分，网控主值班员唐东生和值班员庄栋起带着测绝缘用的劳动保护用品、解除防误锁的万能钥匙，在没有填写操作票、没有进行模拟预演的情况下，到就地测量#1 低抗绝缘。到就地后，网控主值班员唐东生、值班员庄栋起误入 63 KV 电抗器进线刀闸 6006 带电间隔，两人在没有核对设备编号、没有疑义的前提下，用万能钥匙打开电磁防误锁，造成带负荷拉 6006 刀闸的恶性误操作事故。暴露出的问题1、 当班电气运行人员没有严格执行“操作票制度”、“四关四对照制度”、 “工作前分析危险制度”、“操作监护制度”，操作过程中精神恍惚，注意力不集中;当班单元长、值长从安全上和用人上没有严格把关，没有严细过问，充分暴露出运行车间安全管理工作松散，职工安全意识淡漠，“安全第一”的思想还未深入人心。2、强行解除防误锁的钥匙直接放在网控室，任何人均可随意取用，从管理制度上未明确防误钥匙管理责任，说明运行车间安全管理存在较大漏洞，安全管理工作未能抓实。3、“抓小防大，抓小事查未遂”的安全管理思想没有真真落到实处，没有完全运用到实际的安全管理工作中，充分暴露出个别车间安全管理工作未能扎扎实实地开展，工作多流于形式，安全与生产的关系处理不当。4、在安全生产形势趋于稳定的前提下，各级管理人员忽视了安全，忽视了人的思想，放松了安全管理工作，尤其是在思想上放松了安全管理，说明我们的安全管理工作还需进一步加强，还需做扎扎实实的工作，企业的安全文化还需进一步形成。防范措施1、全厂职工利用本周安全学习的时间，深挖思想隐患，从中吸取教训，严格执行事故后“三不放过的原则”，全面开展“反违章，反事故”的活动，避免同类事故的重复发生。2、厂部派出由银龙任组长的检查小组，进驻运行车间检查安全管理工作，理顺工作关系。3、所有运行人员利用学习班的时间，分批到事故现场进行事故教育，强化运行人员安全意识， 堵塞运行人员思想漏洞， 为今后安全生产奠定基础。4、运行车间立即制定防误锁管理制度，同时对全厂可能引起误操作事故的电气设备系统进行统计，并在近期内加装防误装置，从设备的“五防”管理上堵塞漏洞。(12 月 15 日前上报安监科)5、全厂职工重新学习“二十五项反事故措施”中相关部分，今后厂部要经常性的抽查考试，车间要定期组织考试，对考试不合格者严加惩处，从而促使全厂职工牢固掌握运用反事故措施内容。 (厂部在 12 月 15 日前制定反措培训计划和考试计划;厂部在 12 月 7 日前检查运行车间反事故措施落实情况)6、在 12 月 15 日前，全厂中层干部(包括普通管理人员)，集中学习近两期事故通报，集中开展挖掘思想隐患的活动，从管理人员开始堵塞安全管理的漏洞，保证安全管理工作扎实开展。7、厂部尽快制定“两票三制”的全过程检查制度，不定期的对工作票执行、操作票执行进行全过程的跟踪检查,不定期的对班前会进行检查， 加大检查考核力度,堵塞日常安全管理的漏洞。