一起恶性误操作事故.docx

一起恶性误操作事故事故经过：12 月 21 日 13 时 26 分，陕西咸阳供电局 330 千伏沣河变接咸阳地调令：将沣机开关检修转运行，旁母运行转冷备用。沣河变操作人、监护人在填写完操作票进行模拟操作中发现，防误闭锁系统故障，信号无法传输，便登记后取来万能钥匙到现场进行操作。13 时 58 分，在执行操作票第一项操作“拉开 112577 沣机开关线侧地刀闸”时， 将同一构架水泥支柱上的 112567 沣机线接地刀闸合上，造成沣机线短路接地，沣河变#2 主变三侧开关跳闸。 事故未造成对外停电， 但由于故障时系统电压瞬时降低，造成西安西北郊部分用户无压释放动作，损失 18.1 万千瓦负荷，5 分钟后负荷基本恢复。事故原因：本次事故是一起因值班操作人员责任造成的恶性误操作事故，事故暴露出安全管理、设备缺陷管理、监护操作等多方面的问题。这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，未严格执行国网公司电力安全工作规程倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，以致造成此次事故。防范措施：1、操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。2、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。3、完善防误闭锁装置，严格执行防误闭锁装置使用管理规定，履行设备解锁批准手续，解锁前核对设备名称、编号和位置。