恭城水利电业有限公司“6.09”恶性误操作事故_1.docx

恭城水利电业有限公司“6.09”恶性误操作事故2009 年 6 月 9 日，恭城水利电业有限公司 35kV 燕岩变电站员工在进行电气操作时发生一起带负荷拉隔离刀闸的恶性误操作事故。1、事故发生经过：2009 年 6 月 9 日 16 时 05 分， 恭城水利电业有限公司调度室调度员吴超敏电话命令 35kV 燕岩变电站值班员王继美，要求将电锌厂 107 线路由运行状态转为检修状态（电锌厂要求停电处理电解槽的电缆） 。恭城水利电业有限公司 35kV 燕岩变电站值班员王继美接到调度命令后，即与同班的值班员何振琼商量决定，电气操作票由何振琼填写并担任监护人，电气操作由王继美负责操作。电气操作票填好后，16 时 15 分王继美到操作现场进行操作，当时，何振琼正在工具柜处拿接地线、验电器和绝缘工具，而王继美在没有按照规定对电气操作票进行预演和复诵的情况下便执行操作， 且只凭指示灯不亮就确定 107DL 油开关在完全断开的情况下，就拉 1071 隔离开关，在拉 1071 隔离开关时，1071 隔离开关触头出现了较大的电弧，引起了 2主变和燕岩 103、电铅厂 106 油开关跳闸，从而发生了带负荷拉隔离刀闸的恶性误操作事故。事故发生后，恭城水利电业有限公司及时组织有关人员对事故现场进行处理。16 时 25 分恢复 2主变供电，19 时 36 分恢复了燕岩 103 和电锌厂 107 线路供电。2、事故发生原因（1） 、恭城水利电业有限公司 35kV 燕岩变电站值班员王继美在倒闸操作过程中，违章操作，是导致此起恶性误操作事故发生的直接原因。（2） 、恭城水利电业有限公司 35kV 燕岩变电站值班员何振琼作为当班电气操作监护人，没有尽到监护人的责任，没有及时制止王继美的错误操作行为，是导致此起恶性误操作事故发生的直接原因。3、暴露的问题（1） 、人的不安全行为。恭城水利电业有限公司 35kV 燕岩变电站值班人员在作业过程中：一是安全意识淡薄，在操作过程中，既不戴安全帽也不戴绝缘手套、不穿绝缘鞋。二是不按电气操作导则规定对操作票进行唱票和复诵。三是工作态度不端正，认为是小操作而不按操作票程序进行操作。四是麻痹大意，没有认真、用心地通过多种方法检查核实油开关确实在断开位置，就进行下一步的操作。（2） 、物的不安全状态。恭城水利电业有限公司 35kV 燕岩变电站油开关操作机构分合闸指示器存在严重安全隐患，其分、合闸位置指示不清，燕岩变电站值班员发现隐患后不及时上报公司，要求派人处理，及时排除此类安全隐患。