凌云县水利电业有限公司4.18恶性误操作事故.docx

凌云县水利电业有限公司 4.18 恶性误操作事故2009 年 4 月 18 日 16 时 51 分， 凌云县水利电业有限公司 35kV 加尤变电站发生一起带接地刀闸合闸送电的恶性误操作事故，未造成人员伤亡和设备、电量损失。1、事故发生经过：2009 年 4 月 18 日 9 时 30 分， 凌云县水利电业有限公司所属小洞电站检修升压站 1主变、小洞电站至加尤变电站线路开关(624DL) 和线路避雷器(324BL)， 已填写合格的设备停电检修申请票和发电厂第一种工作票,小洞电站运行值班员按照工作票所要求做好了各项安全措施；加尤变电站按调度指令断开加尤变电站至小洞电站 35 kV 加（尤）小（洞）362 线路油开关362DL 及其两侧刀闸 3623G、 3621G， 合上线路侧接地刀闸 36271G。 加 （尤）至小（洞）35 kV 线路（362）处于检修状态。4 月 18 日 15 时 53 分,小洞电站检修工作终结，检修人员巳全部撤离工作现场,并报告了调度。 16 时 25 分, 凌云公司值班调度员班华丽电话指令小洞电站杨秀国： 拆除在1主变6.3kV侧开关母线刀闸6241G悬挂的“线782”接地线；16 时 37 分,班华丽电话指令杨秀国：断开 1主变 6.3kV 侧62471G 接地刀闸。小洞电站升压站内 35kV 362 加（尤）小（洞）线路的32471G 接地刀闸还没断开。16 时 39 分，值班调度员班华丽电话指令加尤变电站变电站站长沈大军(兼值班员)：将 35kV362 加小线由检修转为冷备用。沈大军在接调度电话后将正确的调度指令在值班记事薄上错误记录为：“将加尤变 35 kV362 加小线由检修转为运行”， 并立即打电话通知本班人员岑永贵到变电站操作 （加尤变电站单人值班，有操作任务时可通知本站非当班值班员担任监护或操作人） 。岑永贵到达变电站后，沈大军将事先填写好的倒闸操作票交给岑永贵。 岑永贵将操作票对照沈大军在值班记事薄记录的调度指令“由检修转为运行”， 确认操作票与调度指令一致后， 在模拟主接线图板上进行了倒闸操作预演,然后由岑永贵操作,沈大军监护，执行了错误的操作任务：即 16 时51 分,当加尤变电站操作人岑永贵合上 35 kV 加（尤）至小（洞）线 362 开关时，该开关立即“电流速断”自动跳闸, 原因是该线路小洞电站侧接地刀闸（32471G）尚未断开。沈大军立即停止操作,并于 16 时 53 分打电话向值班调度员班华丽报告。2、事故原因分析：凌云县水利电业有限公司加尤变电站值班员沈大军接到调度指令时,没有边听边记录，只是习惯性地将调度指令内容进行复诵；而没有边听边记录并将边听边记录调度指令内容进行复诵，只是接听复诵调度指令内容完成后，再作记录，致使把“由检修转为冷备用” 错误地记录为“由检修转为运行”， 并按错误记录和事先填写好的倒闸操作票进行操作， 是发生恶性误操作事故的直接原因,也是一起由习惯性违章引发的典型恶性误操作事故。3、暴露的问题：（1） 、凌云县水利电业有限公司加尤变电站值班员沈大军工作责任性不强，麻痹大意，对双电源线路倒闸操作危险点分析认识不足，工作随意散漫等是恶性误操作事故发生的间接原因。（2） 、凌云县水利电业有限公司变电工区对变电站值班人员安全生产责任意识、工作纪律和日常安全管理不到位，导致变电站值班人员习惯性违章作业现象未能即使有效消除是恶性误操作事故发生的间接原因。（3） 、凌云县水利电业有限公司连续 3 年发生恶性误操作事故，说明对反习惯性违章、反事故工作针对性不强，流于形式。