密县变检修误登带电设备构架人身触电事故.docx

密县变检修误登带电设备构架人身触电事故一、事故发生及处理经过：93 年 10 月 4 日，变电检修工区汤根据检修停电计划签发了密岳 1 西、密岳 1 甲刀闸大修工作票一份，工作负责人余，工作班成员朱、吕、李、同时签了密 350 西刀闸大修工作票一份，工作负责人魏、工作班成员白、杨。16 时左右，汤同志向密县变电站付值班工张电话传达了工作票的全部内容。张同志根据传达做了记录。10 月 5 日 7 时 04 分，密县变电站按调度命令进行倒闸操作。8 时 30 分，全部操作完毕后，按工作票要求布置现场安全措施。9 时 20 分，余同志（带电班班长）带领本班人员到达密县变电站。值班工姚说：“我们一直操作还没有吃完饭，请等一下我们把饭吃完”。余说：“不慌，你们吃吧，我们先去准备一下，工作票放在值班室桌上”。说毕，余和其它工作成员即到设备区，说“设备已经停电了，咱们先准备一下，注意别出事了，该班其它同志就分别进行准备设备器材。约 9 时 30 分余对吕、朱说：“350 西的安措已做好，工作票还没覆行，你们先拆一下 350 西的螺丝吧，注意位置”朱二人到密 350 西刀闸构架后， 余将梯子移走， 到 351 西 （一侧带电）认做为密岳西，将梯子靠在密 351 西侧 A、B 相间构架上，手持一瓶松动剂攀梯而上。9 时 45 分，当接近密 351 西 B 相动触杆时弧光放电接地，继发为 A、 B 相弧光短路， 余被电击伤后倒在构架上。 此时密 1主变 35kV侧复合电压闭锁过流保护动作，密 351 跳闸。姚立即解除事故音响，恢复密 351 控制把手于跳后位置。白同志赶到控制室告诉有人在密 351 触电马上停电。姚同志考虑拉刀闸太慢就手动断开密 111，迅速配合人员将余从构架上抬下，送郑州矿务局医院抢救待对设备检查后，于 10 时整恢复密 1主变供电。二、人员伤害及设备损坏情况：余同志胸、 腹部、 左上肢等部位电击烧伤面积 35 处， 其中度烧伤 15，右脚大脚趾靠脚心处有放电痕迹直径约 3cm。两下肢小腿正面有 6 处放电痕迹，直径约 0.5cm。事故使密 351 西刀闸 A、B 相损坏，密 351 至密 351 东、西间悬式瓷瓶两片爆炸损坏。三、事故发生原因：1、违章作业，未办许可手续擅自开工。余同志身为班长，又是密岳 1西、密岳 1 甲刀闸更换的工作负责人，违反了安规第 52 条关于“完成上述许可手续后， 工作班方可开始工作”的规定， 违章指挥他人在工作许可手续未办的情况下就开始了密 350 西的工作。2、擅离职守，放弃监护。违反了安规第 54 条关于“完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作班人员交待现场安全措施，带电部位和其它注意事项，工作负责人（监护人）必须始终在工作现场，对工作班的安全认真监护， 及时纠正违反安全的动作”和第 56 条关于“专责监护人不得兼做其它工作”的规定， 不但违章指挥而且自己也在未办许可手续， 现场带电情况，安全措施不清楚了解的情况下，不监护他人反而从事工作而误登了带电构架。3、安全意识淡薄，自我保护意识差，不自我约束、相互约束，违反了安规第 7 条“任何工作人员发现有违反本规程， 并足以危及人身和设备安全者，应立即制止”的规定，吕、朱知道未办许可手续，而盲目听从余的违章指挥，不加制止。4、工作分工不明确，现场混乱，吕、朱及李等三人，应为余工作班成员，任务是密岳 1 西、密岳 1 甲刀闸更换，而余却令吕、朱到密 350 西刀闸上工作。同时现场工作所需器材、设备到处乱堆放。5、工作现场遮栏布置不当易使工作人员产生误解。四、事故暴露问题：1、工作票任务栏填写不准确，实际工作任务密岳 1 西、密岳 1 甲和密 350西刀闸更换而填写为刀闸大修。2、电话传达工作票登记不当。张同志只把电话传达的内容简要记在一张废纸上，违反了局颁“两票规定”中的要求。3、安全管理上存在官僚主义和形式主义，开会布置多，现场检查少，当日密变共有三张工作票，二个班三个组约二十余人，工区未派管理人员到现场。4、现场安全遮栏数量不足。五、反事故对策执行人及期限：1、局办公室制定局级领导与生产工区挂钩办法参加工区的安全活动，帮助基层解决问题。2、开展我为安全献一计活动。