张浦镇昆山市超群金属制品有限公司“7·29”触电事故调查报告.docx

张浦镇昆山市超群金属制品有限公司“729”触电事故调查报告2021 年 7 月 29 日 6 时 41 分， 位于张浦镇俱进路西侧的昆山市超群金属制品有限公司发生一起触电事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了张浦镇昆山市超群金属制品有限公司“729”触电事故调查组（以下简称：事故调查组） ，由市应急管理局局长任组长， 张浦镇党委委员、 市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市应急管理局、市总工会、张浦镇安全办相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况昆山市超群金属制品有限公司是一家有限责任公司，住所：张浦镇俱进路西侧。法定代表人：吕某某，主要负责人：总经理朱某某。成立日期：2006年 9 月 7 日。经营范围：新型铝材料研发，铝合金棒、铝合金锭、铝制品生产和销售。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。该单位共有员工 150 人，设有安全管理机构环安部，专职安全管理人员 5名，主要负责人及安全员均取得培训证书。（二）现场勘查情况1.事故发生在铸棒二期车间内，配电箱设置了接地，但事故涉及的潜水泵接线插座未设置接地；2.事故涉及的潜水泵进水后造成外壳带电，所在的水池带电。（三）死因鉴定情况2021 年 8 月 2 日， 昆山市公安局张浦派出所委托苏州大学司法鉴定中心对死者李某某的死因进行鉴定。2021 年 9 月 24 日，苏州大学司法鉴定中心出具了苏州大学司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书 （苏大司鉴中心2021病鉴字第 360 号） ，鉴定意见为：李某某符合因遭受电击致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。二、事故经过及应急处置情况因受台风“烟花”影响，昆山市超群金属制品有限公司铸棒二期车间积水坑积水增多。2021 年 7 月 29 日 6 时左右，昆山市超群金属制品有限公司铸棒二期车间班长黄某某带领员工李某某进行车间最西侧炉后铸机积水坑排水作业，使用两台潜水泵同时进行抽水作业，其中一台潜水泵（非事故涉及潜水泵）出水异常，两人同时进行处理异常，黄某某初步检查后至出口处查看，李某某在潜水泵处查看。至 6 时 41 分左右，李某某发现仍然出水异常，便行走至水池边查看，在将手伸入水池处理时触电，并瘫坐在水池内。事故发生后，黄某某于 6 时 43 分返回事故现场，发现李某某触电后随即拔掉了两台潜水泵的插座，并通知公司相关人员，6 时 49 分，相关人员将李某某抬出水池并进行心肺复苏及除颤救治，后被送至昆山市第六人民医院进行救治，经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故中死亡人员李某某，男，山东汶上人，出生于 1987 年 5 月，身份证号码：370830XXXXXXXXX。（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失为 190 万元 （包括丧葬费、 一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金公司承担的差额部分及人道主义款等一切费用） 。四、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因李某某作业使用的潜水泵进水后导致积水池带电，潜水泵插座未设置接地，李某某手伸入积水池后触电死亡。（二）间接原因1.昆山市超群金属制品有限公司风险辨识工作及用电安全检查不到位，铸棒二期车间插座未设置接地，潜水泵维护保养工作缺失，防水失效的潜水泵仍然在用。2.昆山市超群金属制品有限公司主要负责人朱某某，未履行安全生产管理职责，对本单位设备管理、风险辨识、事故隐患排查等工作检查、督促不到位。3.昆山市超群金属制品有限公司安全总监赵某某，未履行安全生产管理职责，组织开展风险辨识及事故隐患排查工作不到位。4.昆山市超群金属制品有限公司环安部部长王某某，未落实用电安全管理工作，事故隐患排查不到位。5.昆山市超群金属制品有限公司生产厂长孙某某，组织开展事故隐患排查工作不到位。（三）事故性质事故调查组经调查认定，张浦镇昆山市超群金属制品有限公司“729”触电事故是一起生产安全责任事故。五、日常监管情况（一）昆山市应急管理局监管情况昆山超群金属制品有限公司主要工艺为深井铸棒，按照省市应急管理部门文件要求，市应急局组织专家于 2019 年 11 月 6 日对企业进行安全检查，发现隐患 7 条，隐患整改 7 条；2020 年 4 月 2 日，根据科室重点企业监管计划，对企业安全生产标准化运行情况进行核查，发现隐患 3 条，隐患整改 3 条；2020 年 4 月 20 日，市局组织专家对企业深井铸造工艺安全进行验收，共计发现隐患 15 条，隐患整改