平度市“9.9”青岛胜利锅炉有限公司物体打击事故调查报告.docx

平度市“9.9”青岛胜利锅炉有限公司物体打击事故调查报告2015 年 9 月 9 日 15 时 50 分左右， 青岛胜利锅炉有限公司包装车间发生一起物体打击事故，造成一人死亡。事故发生后，依据国务院生产安全事故报告和调查处理条例规定和平度市政府授权，市安监局会同市监察局、总工会、公安局、市场监督管理局及蓼兰镇政府等单位组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故原因，对事故性质、责任、处理意见取得了一致意见，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况青岛胜利锅炉有限公司属（自然人投资或控股）锅炉制造、安装、改造生产企业，位于青岛平度市蓼兰镇驻地，企业类型为股份有限公司（自然人投资或控股） ，该公司法定代表人为于明森，执行经理为许东忠，现有职工 96 人。经营范围：A 级锅炉制造；D1 级第一类压力容器、D2 级第二类低、 中压力容器设计； A1 级固定式容器第三类压力容器 （高压容器限单层）制造、 A2 级固定式压力容器第三类压力容器制造； 2 级锅炉安装、 改造 （以上范围依据质量监督检验检疫部门核发的特种设备制造许可证 、 特种设备安装改造维修许可证 、 特种设备设计许可证开展经营活动；锅炉辅机、附件、水处理设备制造；生物质燃料技术研发；利用花生壳、木屑、秸秆等加工生物质燃料（危险品除外） ；合同能源管理；货物进出口。该公司持有中华人民共和国特种设备制造许可证证书，获准从事 A 级锅炉的制造。该公司建立了安全生产责任制，安全生产规章制度和安全技术操作规程。公司任命许东忠为公司执行经理，全面负责公司生产经营等一切日常事务，配备了 1 名安全生产管理人员（焦斗科） ，二人均参加了安全生产培训并取得了安全资格证书；并对公司员工进行了安全教育培训，建立了教育培训档案。 劳动防护用品配备、 发放到位， 台账记录较为完整。 今年以来（截至 9 月 9 日） ，平度市安全生产监督管理局对该企业先后进行了 5 次安全执法检查。蓼兰镇政府定期召开属地企业安全生产会议，蓼兰镇安监办对该企业先后进行了 3 次安全检查。二、事故发生的经过、救援及善后处理情况该公司有一个生产车间，车间为东西方向布置，自东向西内分为一、二、三共三个区域（一区域自南向北分别是：自动焊区、仓库区、组装区、制件区；二区域自南向北分别是：下料区、成品区；三区域自南向北分别是：加工区、包装区） ，发生事故的地点为车间三区域锅炉包装区西北侧。2015年 9 月 9 日下午，张洪亮小组（共 4 人）根据以前排工安排负责锅炉包装工作。据询问调查当班其他工作人员说，9 月 6 日，组长张洪亮安排于连宝、郑顺祥两人去轧板，由张洪亮与张希国负责给锅炉安装盖板。据张希国说，9 月 9 日事发前，在张希国还没回来时，张洪亮自己找到钢丝绳，将铁板捆绑后，让行车操作工杨慧将捆绑的铁板吊到锅炉烟箱上（烟箱长1.17 米、宽 0.43 米） 。15 时 50 分左右，青岛胜利锅炉有限公司锅炉包装工吴希肖在车间工作时，突然听到身后传来“哗啦”一声铁板掉落的声音。回头发现张洪亮仰面摔倒在锅炉煤斗上口临时搭建的钢板上（临时作业平台） 。吴希肖立即过去扶住张洪亮，有工人通知焦斗科（安全管理员） 。焦斗科马上赶到现场发现张洪亮被同事吴希肖扶着， 焦斗科赶紧拨打了 120，大约 5 分钟后，120 救护车来到现场，将张洪亮送到平度第二人民医院进行抢救，经抢救无效于 2015 年 9 月 9 日 19 时 30 分左右死亡。青岛胜利锅炉有限公司执行经理许东忠当即分别向市公安局、市安监局进行了报告。根据现场勘察，发生事故的锅炉型号为 D2L4-1.25M 型蒸汽锅炉，锅炉长 6米，宽 2.6 米，高 3.55 米。包装作业时该锅炉位于车间三区域包装区西北侧，为南北向放置。张洪亮进行包装作业时站立的位置位于锅炉南侧的煤斗上口临时作业平台（即煤斗上口铺了一块长 1.8 米，宽 0.8 米的钢板）上，临时作业平台离地面 1.57 米。地面上有一捆用钢丝绳捆绑的铁板，铁板长 1.26 米，宽 0.45 米，共 8 块，总重约 120 公斤。此 8 块铁板本应 2人合作递接安装的方式安装到锅炉顶部，张洪亮当时却独自一人站在锅炉煤斗上口临时作业平台上进行包装外板作业，用于包装的 8 块铁板提前吊放在锅炉烟箱顶上（8 块铁板用 6 毫米的钢丝绳捆绑在一起，临时作业平台距离烟箱顶放置捆绑铁板处高度为 1.33 米， 锅炉烟箱在锅炉煤斗上方距离煤斗 1.33 米，烟箱长 1.17 米、宽 0.43 米） 。据现场勘验和调查询问，当时张洪亮准备把捆绑铁板的钢丝绳撸下来，以便把铁板安装到锅炉上。拽钢丝绳时，由于用力过猛，致使 8 块铁板顺势坠