排液不当 造成恶性中毒.docx

《排液不当 造成恶性中毒》讲解了1993年2月21日抚顺石化公司石油二厂南催化裂化装置发生的一起硫化氢中毒事故，导致4人死亡、9人中毒。事故发生于9时25分，当时该厂的酸性水系统停车进行防冻排液处理。按照规定，操作人员应在排液前关闭酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门，并打开泵出口阀和排凝阀。然而，当班操作人员未按规程操作，既未关闭进料管阀门，又在无人监护的情况下开始排液，最终导致汽提塔内残留的硫化氢气体通过排凝阀进入泵房并迅速弥漫整个空间。此时，四名正在泵房更衣室准备打扫卫生的劳务女工因吸入硫化氢而中毒窒息倒地。随后的抢救过程中又有9人不同程度中毒，其中4名女工不幸死亡。直接原因是操作人员未按规定关闭相关阀门，致使硫化氢气体窜入泵房。间接原因包括执行操作纪律不严格，工艺管理松懈，流程不合理，以及酸性水系统硫化氢气体排放火炬管线长期未能恢复使用。此外，车间违背厂规，允许未经专业安全培训的家属工进入泵房打扫卫生，并将泵房内的岗位操作间改作休息室，进一步加剧了事故的严重性。

《排液不当 造成恶性中毒》适用于石油化工行业的生产和维护人员，尤其是涉及酸性水系统操作的工作人员。它强调了遵守操作规程的重要性，提醒员工在进行排液等关键操作时必须严格按照标准流程执行，确保所有阀门的开关状态得到确认，并设置专人监护。该文档还适用于企业安全管理负责人，用以加强安全生产教育和培训，提高员工的安全意识和应急处理能力。对于工艺设计和管理人员来说，该案例提供了宝贵的经验教训，有助于优化工艺流程，避免类似事故的发生。同时，该文档也适用于政府监管部门，作为制定和完善行业安全标准的参考依据。