排液不当 造成恶性中毒.docx

排液不当 造成恶性中毒事故经过：1993 年 2 月 21 日 9 时 25 分， 抚顺石化公司石油二厂南催化裂化装置发生了一起 13 人硫化氢中毒事故，其中死亡 4 人。2 月 21 日， 抚顺石化公司石油二厂南催化裂化装置精制工段酸性水系统停车，对各有关管线进行防冻排液处理防冻。按规定应将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关上，将酸性水泵的出口阀和出口排凝阀打开排液。操作人员未关管线上的阀门，就打开泵出口阀和排凝阀排液，排放过程中又无人进行监护。在进料管线内酸性水排放完后，汽提塔内压力为 0.24MPa,浓度为 67的硫化氢气体经过进料管线从酸性水泵的排凝阀处排出， 迅速弥漫整个泵房。此时，在该厂泵房更衣室的 4 名劳务女工，准备打扫泵房卫生，一出来，立即被硫化氢气体熏倒，中毒窒息倒地，最远的离更衣室门 3m，最近的离门仅 1.5m。9 时 25 分，被人发现，立即抢救。抢救中又有 9 人不同程度的硫化氢中毒。4 名劳务女工抢救无效死亡。事故原因：（1）当班操作人员在脱水排液时，未将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关闭，致使汽提塔内残留的硫化氢通过进料管由酸性水泵出口排凝阀排入泵房，这是事故的直接原因。（2）执行操作纪律不严格。在酸性水向汽提塔进料管线的排液过程中，对有关阀门的开关没有进行认真检查和确认，排液时又不设人监护，致使硫化氢气体窜入泵房。（3）工艺管理松懈，流程不合理。酸性水系统硫化氢气体排放火炬管线长期未能恢复使用， 致使系统有问题时， 硫化氢气体只好从酸性水中排出，且酸性水就地排入地沟，没有封闭。教训：该车间违背厂规，自行决定在正常生产过程中，让既未受过专业安全培训，又无炼油安全生产知识的家属工进泵房打扫卫生；将泵房内的岗位操作间改做劳务人员休息室，室内门窗密闭；家属工在事故发生时，毫无自救能力，从而酿成重大恶性事故。