永清县刘街春蕾幼儿园“12·13”校舍坍塌事故调查报告.docx

永清县刘街春蕾幼儿园“1213”校舍坍塌事故调查报告2014 年 12 月 13 日下午 15 时 59 分许， 廊坊市永清县刘街春蕾幼儿园发生校舍坍塌事故，造成 3 名儿童死亡，直接经济损失 240 万元。事故发生后，按照省委省政府、市委市政府主要领导指示精神，依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第 493 号令）等有关法律法规规定，廊坊市政府连夜成立了以吕爱英副市长为组长，市监察局、市总工会、市公安局、市安全监管局、市建设局、市教育局、市住房保障和房产管理局组成的永清县刘街春蕾幼儿园“1213”校舍坍塌事故调查组（以下简称事故调查组） ，并邀请廊坊市人民检察院参加，对该事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅相关资料、专家分析鉴定、对有关人员调查询问等方式，查清了事故发生的经过，认定了事故原因和性质，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及存在的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况春蕾幼儿园位于永清县刘街乡徐街村。园长郑冬梅，女，1964 年 4 月 29日出生，永清县刘街乡徐街村人，原县化肥厂买断职工，中专学历。2009年 3 月 27 日经永清县教育局审批核发了民办幼儿园办学许可证，办学许可证号为教民 113102360001530，有效期至 2015 年 11 月 5 日。该园审批时占地面积 1900 平方米，房屋 14 间，建筑面积 310 平方米，核定招生人数 150 人。因原租房协议到期，2014 年 1 月 1 日与徐街村村委会重新签订了租赁协议，在原 14 间房屋的基础上增租了 3 间房屋作为一年级教室使用。截止事故发生时，该园共有房屋 17 间，建筑面积 380 平方米，教职工 9 人，在园儿童 199 人（其中学前儿童 114 人，1 至 3 年级学生 85 人） 。事故倒塌房屋系春蕾幼儿园于 2014 年 1 月 1 日增租的 3 间。 倒塌房屋及 1至 3 年级办学未经县教育局审批。二、事故发生经过和救援报告过程（一）事故发生经过。2014 年 12 月 13 日 15 时 59 分许，正值春蕾幼儿园放学时间，新租赁的三间教室突然坍塌，6 人被埋。（二）救援情况。事故发生后，幼儿园教师、家长及村委会立即进行抢救，同时拨打 110、120、119 电话，先后将 6 名被埋儿童救出， 120 救护车将伤者送往永清县人民医院抢救，其中 3 名儿童经抢救无效后死亡。1 名轻微伤及 2 名受惊吓儿童，经治疗、观察无碍后出院。（三）事故报告情况。按照规定相关部门逐级进行了事故报告。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因。修缮房屋时进行的不当支顶以及屋架下弦杆采用塑性、韧性、冲击韧性及冷弯性能极差的钢材是造成该建筑瞬间垮塌的直接原因。（二）间接原因。1、幼儿园安全生产主体责任不落实。春蕾幼儿园未按照国家教育部中小学幼儿园安全管理办法和安全生产法要求，建立健全安全生产责任制和规章制度。园长郑冬梅安全意识淡薄，缺乏房屋安全常识。春蕾幼儿园违规办学，私自扩大办园规模，并擅自对后租的三间平房（坍塌的房屋）进行修缮改造，是造成坍塌事故的间接原因之一。园长郑冬梅在发现后租的房屋出现不同程度的损坏，如屋顶漏雨、墙体开裂、房柁弯曲等情况后，既没有及时向有关主管部门报告，也没有请专业的技术人员设计加固方案，而且擅自请村里的泥瓦匠在南北墙砌了两个砖垛作为对屋架的支撑，在柁中间部位对已经出现下弯的柁增设镀锌管予以支撑，这些行为不仅没有起到排除安全隐患的作用，反而进一步加重了房屋损伤的情况。2、地方政府有关职能部门履职不到位。廊坊市教育主管部门履职不到位，没有认真履行对县、乡教育主管部门及小学和幼儿园的监督与指导。对县教育主管部门在申办、审批办学以及在监督管理方面存在的问题失察。廊坊市安全监管局对全市教育系统安全工作综合监督不力。永清县教育主管部门履职不到位， 没有认真履行对该园安全的监督与管理职责，监管措施不到位。对该园日常的安全检查不深入、不细致，未能及时发现倒塌房屋用做教室使用。对该园私自扩大办学层次、增租校舍没有及时发现和查处。永清县安全监管局落实安全生产综合监管职责不到位， 对幼儿园安全隐患排查不深入、不细致，未能及时发现和纠正幼儿园存在的安全隐患，对事故发生负有责任。刘街乡教育主管部门履职不到位， 尤其乡中心校相关负责人未认真履行对该园安全的监督与管理职责，监管不到位，在两次检查中对该园私自扩大办学层次、增租校舍没有及时发现和上报。3、地方政府安全生产监管职责落实不到位。永清县党委、政府安全生产属地监管职责落实不到位，对县有关单位不依法认真履行职责的情况失察。刘街乡党委、政府安全生产属地监管职