电弧将两名操作人员严重烧伤经抢救无效两人死亡.docx

电弧将两名操作人员严重烧伤，经抢救无效，两人死亡事件经过： #4 机组 D 级检修， #02 启备变接带 6KVA 段母线运行， 6KVB段母线检修清扫。 14 日 22 时， 电气检修配电班 6KVB 段母线清扫工作结束，压回工作票。14 日 22：10，当值单元长闫耀、#4 机主值刘全交代副值田宇军、巡操员郝润旺进行 6KVB 段由检修转冷备操作，由郝润旺填写操作票，监护人田宇军、单元长闫耀、值长曹卫东在操作票上审核签名,并于 14 日 22：50 持票开始操作，在拉出 64B 开关间隔接地小车时，开关柜钥匙拨不出，联系电气检修人员进行处理，23：50 64B 间隔 D3 接地小车钥匙处理好。15 日 00：15 副值田宇军、监护巡操郝润旺持操作票再次进行 6KVB 段由检修转冷备的操作。15 日 0：41，#02 启备变 140 开关、604A开关跳闸， 110KV系统母联130开关跳闸，#02启备变保护屏 “6KVB段母线复合电压过流保护、 限时速断保护”、 “02#启备变复合电压过流保护”保护动作信号发出，随即巡操员郝润旺被电弧烧伤衣服着火冲进集控室，告知田宇军也被烧伤，运行人员紧急赶至机 6.3 米时与已跑出 6KV段配电室的田宇军相遇，值长当即联系救护车辆和医务人员，同时汇报生产值班领导、厂领导，随即护送郝润旺、田宇军前往驻太原中国人民解放军第264 医院，医院当即全力以赴，指派最好的专家和医护人员进行救治，经检查郝润旺总烧伤面积 95%，深二度至三度 65%，浅二度 30%；田宇军总烧伤面积 95%，二度 15%，三度 80%。10 月 19 日 11：30 田宇军伤情恶化，抢救无效死亡。10 月 24 日 7 时郝润旺转院至北京 304 医院，11 月 1 日 7：30 郝润旺伤情恶化，抢救无效死亡。原因分析：事故现场检查情况：6KVB 段 604B（6KVB 段备用电源）开关后柜下柜门被打开放置在地上，柜内母线连接处绝缘护套被拆下，柜内两处钢板被电弧烧熔，604B 后下柜内、后部墙上漆黑，相邻 64B（6KVB段工作电源）开关柜、6410 转接柜后柜窥视镜被烧熔，柜门发黑，现场遗留扳手、摇表，摇表上下结合处爆开，604B 后柜下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝被拧下，另一颗螺丝拧松，锁孔片脱开，同时现场遗留有被烧损的对讲机、手机等物。根据事故现场可基本判定：田宇军、郝润旺二人在拉开 6KVB 段工作电源 64B 间隔封装的接地小车后走至柜后，本应在 64B后柜上柜处测量绝缘， 却误走至相邻的 6KVB 段备用电源 604B 开关后柜打开下柜门，打 604B 开关后柜下柜门时，在拧开下柜门两边 6 条螺丝的同时将下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝拧下，另一颗螺丝拧松，致使防误闭锁锁孔片脱开，防误闭锁装置失效。在打开后柜的下柜门后接着打开母线连接处绝缘护套， 未用验电器检查柜内是否带电， 就直接开始测量绝缘，造成短路放电，电弧将 2 人面部、颈部、手臂灼伤，同时将衣服引燃，由于自救不及时造成了身体其他部位烧伤。暴露问题： （1） 、各级领导安全责任制执行的不到位； （2） 、日常安全管理存在漏洞； （3） 、运行管理方面存在差距； （4） 、运行二分场人员专业技术水平较低；防止对策： （1） 、全力抓好各级领导安全责任的层层落实； （2） 、深刻吸取此次事故教训，并举一反三抓好全过程的安全管理（3） 、切实抓好安全及生产培训工作； （4） 、调整运行二分场领导班子。