张家界市慈利县邓家凸白矾石矿“5.19”较大坍塌事故调查报告.docx

张家界市慈利县邓家凸白矾石矿“5.19”较大坍塌事故调查报告2014 年 5 月 19 日上午 10 时 10 分，慈利县邓家凸白矾石矿发生一起坍塌事故，造成 4 人死亡，直接经济损失 490 万元。事故发生后，市委市政府高度重视，杨光荣书记、许显辉市长立即作出重要批示，要求有关部门立即派员赶赴现场，协助慈利县做好事故处理工作，全力抢救被埋人员，查清事故原因，扎实做好善后工作。按照主要领导指示，市委常委、纪委书记刘越高，市人民政府副市长刘桦等领导第一时间赶赴事故现场，指挥事故抢险救援工作。国家安监总局、省安监局、省国土资源厅等相关领导到现场指导救援。根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)的规定,5 月 26 日张家界市人民政府成立了慈利县邓家凸白矾石矿“519”坍塌事故调查组（张政办函201464 号）,由市人民政府副秘书长、市安监局局长邢川任组长，市安监局副局长张家武、慈利县人民政府副县长龚小进任副组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市国土资源局、慈利县人民政府为调查组成员单位。同时，邀请市人民检察院派员参加调查。调查组聘请了 3 名采矿高级工程师、安全工程师组成专家组参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、搜集证据、询问调查和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：一、事故概述1、事故发生单位：慈利县金坪乡邓家凸白矾石矿2、事故发生时间：2014 年 5 月 19 日上午 10 点 10 分3、事故发生地点：慈利县金坪乡邓家凸白矾石矿一采场+200.5 米生产运输平台4、事故类别：坍塌5、事故伤亡情况：死亡 4 人6、经济损失：直接经济损失 490 万元二、事故单位基本情况(一)企业概况（1）慈利县金坪乡邓家凸白矾石矿位于慈利县金坪乡龙溪村，距慈利县城直距 22 公里,交通以公路运输为主，有乡村公路与省道 S304 连接，距枝柳铁路慈利站 22 公里，交通便利。（2）该矿始建于 1996 年，2003 年 4 月，初始登记取得采矿权，开采方式：露天；企业性质：个人独资；法定代表人：张清中。2003 年 7 月 8日张清中将其所有的邓家凸白矾石矿场以五万捌仟元的价格转让给张博、李建成、徐年喜三人。2005 年 4 月办理过户手续，但当时慈利县国土部门没有批准。后因张博、李建成、徐年喜三人因为经营不善，转让给吴友桂、毛兵等人，2008 年吴友桂、毛兵等人将邓家凸白矾石矿场转让给汪本元。（二）矿山安全管理情况（1）矿山拟定过成立安全生产领导小组，法定代表人张清中任组长，负责二采场全面工作；副组长汪本元负责一采场全面工作；但一采场安全管理混乱，安全工作由汪本元负责，但汪本元大部分时间不在采矿场，没有履行专职安全员职责，现场安全无人管，从业人员安全意识差，危险识别能力差;汪本元无视监管部门的指令，私自打开已封闭的越界井口，组织非法生产，矿山也未与张家界市矿山救护队签订救护协议。（2）该矿 2011 年 9 月 30 日取得慈利县工商行政管理局颁发的营业执照，证号为 430821000010030(1-1)D;该矿 2013 年 3 月 15 日取得张家界市国 土 资 源 管 理 局 颁 发 的 采 矿 许 可 证 ， 证 号 为C4308002009056120014575;2013 年 1 月 16 日取得由湖南省安监局委托张家界市安监局颁发的安全生产许可证，编号为（湘）FM 安许证字20130207Y1 号;矿长张清中于 2003 年 1 月 15 日取得由张家界市安监局颁发的矿长资格证，资格证号为张 1108;汪本元持有安全员资格证，证号11043040810403，无矿长资格证；2008 年 1 月，实际投资控股人：一采场汪本元、二采场张正军（法定代表人张清中之子） ，完成了一个采矿许可证下两个独立生产系统安全生产许可证的初始登记。2010 年 1 月、2013 年 1 月， 安全生产许可证又分别办理了延续登记；该矿两个采场分别于 2013 年 9 月（一采场）2012 年 8 月（二采场） ，取得由张家界市诚泰安全生产咨询服务有限公司颁发的三级安全生产标准化证书。（3）2012 年 9 月，经湖南省煤业集团白沙工程设计有限公司评审，该矿达到三级安全生产标准化企业，但经过调查，评审公司的评审结论与该矿的实际情况不符，引用的是小型露天采石场安全生产标准化的评审标准，而不是露天矿山安全生产标准化评审标准。（4）2013 年