唐山港陆钢铁有限公司“4·3”氮气窒息事故调查报告.docx

唐山港陆钢铁有限公司“43”氮气窒息事故调查报告2013 年 4 月 3 日 16 时左右，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂喷煤车间 2#喷吹站在关闭收粉器侧面人孔盖作业时，发生一起氮气窒息事故，造成一人死亡，直接经济损失 60 万元。接到事故报告后，遵化市安监局、遵化市监察局、遵化市公安局和遵化市总工会等相关单位，迅速派员赶赴事故现场，成立了“43”氮气窒息事故调查组，展开事故调查。一、事故单位概况及设备维修情况（一）事故单位概况唐山港陆钢铁有限公司位于遵化市建明镇穆家庄村南，法人代表杜振增，工商注册号：130200400001129，注册资本 5799.4 万美元，公司类型为有限责任公司（台港澳与境内合作） ，是一家综合配套生产能力 600 万吨的民营钢铁联合企业。公司下设炼钢、炼铁、烧结、轧钢、热轧、动力、附属等 7 个分厂和多个部（室） ，设有独立的安全生产管理机构。现有员工 7676 名，其中专职安全管理人员 91 名。唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂下设 16 个科（室） ，设有独立的安全生产管理机构。现有员工 1500 余名，其中专职安全管理人员 15 名、专职煤防员 18 名。（二）设备维修情况2013 年 4 月 3 日，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂按计划对 2#高炉及喷煤车间 2#喷吹站进行停产检修。4 月 3 日 5 时，炼铁厂喷煤车间 2#喷吹站运转班丙班作业人员延宾电话通知煤防站陈虎， 要求对 2#喷吹站收粉器（规格为：长 8 米宽 4 米高 7 米）内氧气含量进行检测。5 时 55 分，炼铁厂喷煤车间 2#喷吹站停止了喷煤作业；6 时左右，2#高炉停止了运行。6 时 30 分，运转班丙班班长郭鹏和喷吹工李云超（当班时间 4 月 2 日晚23 时 30 分至 4 月 3 日早 7 时 30 分） 打开收粉器顶部人孔盖和侧面人孔盖，随后陈虎对收粉器内氧气含量进行检测，直至 7 时 30 分检测的氧气含量始终达不到作业要求。7 时 30 分，陈虎与煤防站长白班工人刘永胜进行了交接班，并将检测工作交给刘永胜。随后，刘永胜对收粉器内氧气含量进行了多次检测，直至 8 时左右，收粉器内氧气含量达到了作业要求。9 时30 分，炼铁厂维修班班长张学文带领赵大勇、万树刚、杨敬山等 3 名从业人员对 2 号喷吹站收粉器内部的风道进行漏点补焊及提升阀维修作业。14时左右维修工作结束，4 人撤离维修现场。15 时 22 分，运转班甲班班长张秋里带领喷吹工李小龙（当班时间 3 日 7 时 30 分至 15 时 30 分）盖上了收粉器顶部人孔盖，因到了交班时间，侧面人孔盖的关闭工作交接给了乙班。二、事故发生及抢救经过2013 年 5 月 3 日 15 时 30 分， 唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂运转班喷煤车间 2#喷吹站运转班乙班班长王昌伟带领梁霖去关闭收粉器侧面人孔盖（人孔规格为：500mm500mm） 。二人到达作业地点后发现收粉器内遗有一盏手把灯。王昌伟告诉梁霖等一下，由其先行查看收粉器顶部人孔盖是否已关闭（顶部人孔盖距侧面人孔约 6 米） 。王昌伟检查完顶部盖子已经关闭后回到侧面人孔处时，未看到梁霖，呼喊亦没有回应。王昌伟察看四周，发现梁霖侧卧在收粉器内。见到此种情况后，王昌伟伸手从人孔外往外拉拽梁霖，因梁霖体重较重，经过努力也未将梁霖拉出。其便立即打电话向厂主控室进行了报告。接报后，救援人员立即赶到事故现场，经 20分钟救援梁霖被救出，并立即将其送往遵化市人民医院进行救治。4 月 5日 10 时 10 分，梁霖经抢救无效后死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因按生产工艺流程，粉仓内需用氮气进行惰化，多余氮气需经连接管道（始终不封闭）由收粉器处排出，收粉器顶部人孔盖关闭后，粉仓内氮气通过管道进入收粉器内并逐渐聚集，梁霖从侧面人孔进入收粉器内取手把灯时突然氮气窒息，这是导致此次事故发生的直接原因。（二）间接原因1违章作业。煤防站在未对收粉器内氧气含量进行检测的情况下，梁霖便违规从收粉器侧面人孔年进入收粉器内取手把灯。2安全管理不到位。唐山港陆钢铁有限公司对各岗位落实规章制度和操作规程方面的督导检查不到位，对作业人员违章作业未及时发现和有效制止。同时在涉及中毒窒息、触电等重点危险源点的安全警示标识，危险源辨识标志牌等设置不足。3安全教育培训不到位。唐山港陆钢铁有限公司安全教育培训不到位，导致从业员员安全意识淡薄，对作业场所可能存在的危险因素认识不足，自我防范意识不强。（三）事故性质经调查认定，唐山港陆钢铁有限公司“43”氮气窒息事故是一起生产安全责任事故。