吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂“2.01”生产安全事故调查处理报告.docx

吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂“2.01”生产安全事故调查处理报告2018 年 2 月 1 日早 8 时， 吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂竖炉作业区按照计划，对 1#、2#竖炉进行检修，22 时检修结束后，开始组织复产，22时 40 分左右，炼铁厂竖炉作业区值班作业长刘鹏华和工人闫亮、柴运三人进行 3#煤气加压机引煤气操作时， 1#煤气加压机出口阀夹紧装置处发生泄漏，导致刘鹏华、闫亮、柴运发生煤气中毒，三人被送到吉化总医院抢救，23 时 40 分左右，闫亮经抢救无效死亡，刘鹏华、柴运目前病情平稳，现留院康复治疗。事故发生后区委、区政府高度重视，龙潭区政府依法成立了由区安监局任组长单位，区纪委监察局、市公安局经济文化保卫支队、区总工会、区人力资源和社会保障局、质监龙潭分局有关负责同志参加的“2.01”生产安全事故调查组，并聘请专家参与，提供技术支撑，同时邀请龙潭区人民检察院派员参加事故调查工作。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重时效”的原则，经过勘察现场和设备、技术鉴定、专家论证、询问当事人、查阅有关资料和记录、分析了事故抢险和救援过程等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查有关情况报告如下：一、事故发生单位概况：1、企业名称：吉林建龙钢铁有限责任公司2、主要负责人：张玉才3、企业住所：吉林省吉林市龙潭区徐州西路 10 号 406 室（生产场所：龙潭区金珠乡九座村）4、经营范围：炼钢、炼铁、轧钢及钢铁制品的制造、加工、销售等。5、工商营业执照有效期至：2001 年 05 月 01 日至 2030 年 04 月 30 日二、事故发生经过和事故救援情况1、事故发生经过2018 年 2 月 1 日早 8 时， 吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂竖炉作业区按照计划，对 1#、2#竖炉进行检修，22 时检修结束后，开始组织复产，22时 40 分左右，炼铁厂竖炉作业区值班作业长刘鹏华和工人闫亮、柴运三人进行 3#煤气加压机引煤气操作时， 1#煤气加压机出口阀夹紧装置处发生泄漏，导致刘鹏华、闫亮、柴运发生煤气中毒，三人被送到吉化总医院抢救，23 时 40 分左右，闫亮经抢救无效死亡，刘鹏华、柴运目前病情平稳，现留院康复治疗。2、事故救援情况。事故发生后，吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂竖炉作业区作业长丁锐立即向相关领导报告，同时组织徐龙、范天尊等人员现场救援，吉林建龙钢铁有限责任公司相关领导相继赶到现场，积极组织事故救援工作，及时用救护车将伤者送往吉化总医院。龙潭区安监局接到报告后，第一时间向市局及相关领导报告了事故情况。区安监局，市公安局经济文化保卫支队、质监龙潭分局等部门负责人赶赴现场开展调查取证工作。邀请了特检中心技术部门对加压站系统进行了检测， 聘请了两名专家及建龙公司总部三名专家共同对现场进行勘验、 检测、试验，同时委托吉林市诚信上阀成套设备有限公司对泄露阀门进行了技术鉴定，现已认定事故直接原因。目前，事故救援及善后处理工作平稳有序，家属思想情绪平稳。3、善后处理情况吉林建龙钢铁有限责任公司，在事故发生后，能积极开展遇难工人家属安抚和赔偿工作，遇难工人善后事宜全部处理完毕。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故发生时间：2018 年 2 月 1 日 22 时 40 分左右。事故发生地点：吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂竖炉煤气作业区事故类型：中毒死亡事故死者自然情况：姓名：闫亮 性别：男 年龄：31 岁 户口所在地：吉林市龙潭区乌拉街镇亚复五组；身份证号：220203198702036532事故造成直接经济损失 115.6534 万元，系死者家属丧葬费、赔偿金。四、事故发生原因和事故性质1、事故发生的原因：直接原因：煤气加压站作业区 1 号加压机出口盲板阀在全开起切换至全关闭过程中，因高炉煤气管道内含水量高，室外气温低，切换盲板阀过程中有水流溢出，水流在密封圈与阀板底端形成局部结冰。阀门关闭过程中，密封圈与阀体夹紧至阀门结冰处，电动执行器扭矩增加，传动电机停止转动，信号指示灯显示阀门已处于关闭状态，当高炉热温煤气送至此阀门处时，造成积冰融化，突发大量煤气泄漏，导致在附近作业的三人煤气中毒。间接原因：吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂安全管理不到位，冬季极端天气设备设施安全防范措施不到位。2、 事故性质： 经调查组调查认定，吉林建龙钢铁有限责任公司炼铁厂“2.01”中毒死亡事故为生产安全责任事故。事故等级为一般事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见事故调查组认为，吉林建龙钢铁有限责任公司对安全生产工作疏于管理，违反了中华人民共和国安全生产法第四条、第五条之规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款之规定