关于安乡众鑫纸业有限责任公司“8•28”较大中毒窒息事故调查报告.docx

关于安乡众鑫纸业有限责任公司“828”较大中毒窒息事故调查报告2015 年 8 月 28 日 10 时， 安乡众鑫纸业有限责任公司联合厂房废纸制浆车间地上 1#浆池发生一起较大中毒窒息事故，造成 8 人死亡 1 人受伤，直接经济损失 399.3 万元。事故发生后，市委、市政府高度重视，分管副市长胡丘陵同志在接到通知后第一时间迅速赶到现场，指挥救援工作。当日中午 12 点 20 分，市委书记王群，市长周德睿，市委常委、常务副市长朱水平，市委常委、市委秘书长黄清宇，副市长陈华相继赶到现场指导救援和伤者的抢救工作。按照生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第 493 号令）和省人民政府有关规定，经请示市人民政府同意，由市安监局牵头成立了常德市安乡众鑫纸业有限责任公司较大中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组） 。调查组由市安监局局长郑家火同志任组长，市公安局、市监察局、市环保局、市总工会、安乡县人民政府、县纪委、县监察局等部门有关人员组成，邀请市人民检察院、安乡县人民检察院派员参加事故调查，委托湖南省安全技术中心组织专家对事故进行了技术鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况1.企业概况安乡众鑫纸业有限责任公司位于常德市安乡县大鲸港镇七家外洲区域，所在地属于大鲸港镇行政管辖范围。该企业原名安裕纸厂，成立于 1978 年，由安裕乡人民政府筹建；1999 年8 月 20 日，双辉民与安裕乡人民政府签订买卖合同，改名为安乡众鑫造纸厂；2004 年 4 月 20 日，双辉民与邓一丁、邓守贞、邓郁琼签订整体资产转让协议 ， 5 月 10 日，在县工商行政管理局注册登记安乡众鑫纸业有限责任公司 （工商注册号： 430721000006598， 组织机构代码， 70735820-7） ，法定代表人邓一丁，主要从事化学制浆造纸。2004 年至 2011 年由邓一丁组织生产，2012 年至 2013 年邓一丁出租给黄波从事再生纸生产。2014 年 8 月 17 日，邓一丁与叶德祥（身份证号：430721196202012534）签订租赁合同，由叶德祥从事再生纸生产。叶德祥租赁后，对生产设施和污水处理设施进行了部分改造，增加了部分生产设备，并于 2014 年 11 月底进行生产。公司主要生产岗位是：制浆、打浆、抄纸、锅炉、水处理、机修与后勤，该企业事发前共有员工 30 人，日生产能力 24 吨左右，因夏季气温高工人不愿作业和烟花爆竹行业高温停产等原因，2015 年 6 月 29 日停产至今。2.生产设施情况（1）生产基本情况企业以废纸和苇浆渣节为原料生产鞭炮纸，主要生产设施有 3 台 1092 造纸机，废纸制浆生产线，苇浆渣节处理生产线，废水处理设施，配套的供热锅炉、供水、配电设施。企业实行白班晚班两班制生产。工艺生产装置布置在并排紧临的三个厂房内形成一个联合厂房，每个车间的长度约 60 米，宽度约 14 米；联合厂房总宽度约 42 米，三个车间在不同的时间建设，每个车间均有一个进出大门，三个车间内墙开有进出通道便于生产。三个车间屋顶结构为钢木混合结构，屋顶为石棉瓦，部分区域为玻璃瓦便于采光，联合厂房无机械排风装置，空气与外界不易流通与疏散。（2）主要工艺设备（见附件）（3）联合厂房内设备位置情况中间的废纸制浆车间前部有部分废纸原料、水力碎纸机、一个地下浆池、双盘磨、浆泵、三个地上浆池（含事故池） ；左右分别为两造纸车间，左侧车间主要有两台双网单缸造纸机和三个浆池，右侧车间有一台双网单缸造纸机、一台苇浆节磨浆机、一个地下浆池和三个地上浆池。（4）安全管理情况该企业未建立安全管理机构；未明确各级人员与部门安全职责（查无安全职责文本） ；未建立安全管理规章制度（查无安全管理规章制度文本） ；未建立岗位安全管理制度与安全生产操作规程（查无操作规程文本） ；未对作业员工进行相关的安全培训（查无安全培训记录、台帐） ；未开展安全相关检查和隐患排查治理工作（查无安全检查和隐患排查记录、台帐） ；未召开安全生产专题会议（查无安全生产专题会议记录） ；未建立安全相关的记录、台帐与表格文本（查无相关资料） ；未对安全设施进行有效的记录、管理、维护与保养（查无安全设施相关资料） ；未对职业健康安全进行管理（查无职业健康安全管理记录、台帐） 。（5）安全设施情况该企业基本的安全设施与应急救援器材严重缺乏：1.消防器材缺乏。该企业生产用主要原材