迁安市鑫达来工贸有限公司“7·22”中毒事故调查报告.docx

迁安市鑫达来工贸有限公司“722”中毒事故调查报告2015 年 7 月 22 日 11 时 35 分左右，迁安市鑫达来工贸有限公司工人在迁安市民强小区东门丰庆路路东污水管道检查井下进行管道疏通作业时，发生一起中毒事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 240 万元。事故发生后，河北省安监局、迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，经迁安市人民政府同意，7 月 22 日，迁安市成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和市住建局等有关单位人员参加的“迁安市鑫达来工贸有限公司722中毒事故调查组”（以下简称事故调查组） ，并邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事情发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况迁安市鑫达来工贸有限公司成立于 2003 年 5 月 22 日， 位于迁安市彭店子乡八里塔村，企业类型为有限责任公司，法人代表张太利，工商执照注册号 130283000002992，注册资本壹佰陆拾万元整，税务登记证国税冀字130283750290465 号，组织机构代码证代码 75029046-5，公司经营范围钢球铸造；铁精矿粉、球团铁矿、矿山机械配件、五金工具批发，公司现有职工 22 人。该公司 2008 年至今一直处于停产状态，负责人张太利自公司停产以后带领工人进行铺砖、砌砖等施工作业，2011 年曾在丰庆路民强小区路段修砌污水管道检查井。二、事故发生及救援经过（一）事故发生经过。2015 年 7 月 21 日 09 时 15 分左右，迁安市住建局市政科科长张晋平在得知民强小区住户反映小区内污水排不出去，怀疑是丰庆路市政污水管道4#检查井堵塞的情况下，安排科员付关良与修建丰庆路时负责砌检查井的迁安市鑫达来工贸有限公司法人张太利联系处理此事。付关良与张太利联系后，张太利想起污水检查井砌完之后民强小区还未入住，检查井封堵墙未拆除，现在小区居民已经入住，应该把小区管道与检查井贯通。2015 年7 月 22 日 08 时 30 分，张太利安排薛艳喜开车送张金全、吴永志、郑玉国3 名工人去丰庆路 4#污水检查井施工作业。9 时 20 分左右，薛燕喜将张金全、吴永志、郑玉国送到施工现场，当时 4#检查井内存有大量积水，张金全、吴永志、郑玉国开始轮流用水桶向外掏水。11 时 30 分左右，张金全在污水掏净后下入井内用工具拆除封堵墙。11 时 35 分左右，封堵墙墙体被凿开两个直径 2 厘米左右的孔洞，污水管道内有毒有害气体随污水从孔洞涌出，张金全突然晕倒。11 时 37 分，吴永志发现张金全晕倒，在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，晕倒在井室内。11 时 40 分左右，郑玉国发现情况后，依然在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，也晕倒在井室内。（二）事故救援过程。事故发生后，薛艳喜立即通知张太利，并拨打“119”和“120”电话组织救人，张太利同时向相关部门报告了事故情况。12 时左右，“119”消防人员和“120”救护人员相继到达事发地点展开救援。12 时 30 分左右，张金全、吴永志、郑玉国先后被救出，并用“120”急救车分别送往迁安市人民医院和迁安市燕山医院进行救治。7 月 22 日 13 时 00 分左右，张金全、吴永志经抢救无效死亡，7 月 23 日 03 时 00 分左右，郑玉国经抢救无效死亡。三、事故原因和性质为准确查明事故原因，事故调查组聘请三位专家成立了专家组，并聘请国家矿山应急救援开滦队使用气相色谱分析仪对事发地点的混合气体进行气相色谱检测。专家组通过对事故现场周边环境、现场作业情况、发生事故检查井等进行了现场勘查，询问了有关当事人，查阅了相关资料，分析了导致事故发生的原因，并提交了迁安市鑫达来工贸有限公司722中毒事故技术调查报告 。（一）直接原因。民强小区自 2014 年冬季陆续有人入住，连通小区化粪池的污水管线未与市政污水主管道贯通，长期处于封闭状态，居民生活各种污水及粪便经较长时间囤积、 发酵， 在化粪池与污水管道内会产生大量的有毒有害气体，此气体封闭于化粪池和污水管道之中。当施工人员掏完市政污水管道 4#检查井内积水后， 张金全首先进入检查井内去凿小区污水管道与 4#井连接处封闭的墙体， 当打开部分墙体时， 污水管道内有毒有害气体随污水涌出。张金全在未对受限空间作业场所危害因素进行检测、未佩