唐山钢铁集团有限责任公司“6·25”煤气中毒事故调查报告.docx

唐山钢铁集团有限责任公司“625”煤气中毒事故调查报告2015 年 6 月 25 日 9 时 12 分， 唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部南区煤粉车间在进行中速磨检修过程中， 发生一起煤气中毒事故， 造成 1 人死亡，直接经济损失 60 万元。事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故责任单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，6 月 26 日，成立了由市安监局、市监察局、 市公安局和市总工会等单位人员参加的“唐山钢铁集团有限责任公司625煤气中毒事故调查组” （以下简称事故调查组） ， 对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况唐山钢铁集团有限责任公司是国有特大型钢铁联合企业，位于唐山市滨河路 9 号，公司类型为有限责任公司，工商注册号 130200000013449，注册资本 51 亿元，主要产品包括高强汽车板、热轧薄板、冷轧薄板、镀锌板、彩涂板、棒材、型材等 140 多个品种。公司设有多个部（科）室，现有员工 3.5 万人，其中专职安全管理人员 211 名。唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部成立于 2013 年 5 月 26 日，下辖炼铁北区、炼铁南区、焦化一区、焦化二区、不锈钢区、中厚板区和青龙炉料区。主要从事生铁、焦炭、球团矿生产，年产生铁 1600 万吨、焦炭 550 万吨、球团矿 200 万吨。炼铁部各区均设有安全科、生产科、技术科、设备科和综合办公室等科室，现有员工 9500 人，专职安全管理人员 57 人。二、事故发生经过及救援情况2015 年 6 月 25 日，唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部南区煤粉车间进行中速磨检修，检修主要内容为：中速磨内部检查、给煤机检查加油、皮带检查加油和天车电气检查。7 时 30 分，煤粉车间作业长王宏强和副作业长宋小军在车间作业区会议室组织召开由乙班全体人员参加的检修工作布置会，王宏强明确了检修项目和检修安全预案，强调了安全注意事项。会议结束后，乙班班长谢海琨组织本班人员谢德国、任维阁、苑立和郭瑞岩召开班前会，进一步安排工作并强调安全注意事项，谢海琨安排郭瑞岩负责中速磨检修前的准备工作，包括关闭焦气盲板、高炉煤气烧嘴手动阀和中速磨灭火氮气盲板及悬挂警示牌。8 时 20 分左右，郭瑞岩和两名检修人员在炼铁部南区安全科煤防站站长王建国的监护下，到二层燃烧炉区关闭焦气盲板和高炉煤气烧嘴手动阀。焦气盲板和高炉煤气烧嘴手动阀关闭完毕并悬挂警示牌后四人下到一层中速磨区，准备关闭中速磨灭火氮气盲板。8 时 40 分左右，中速磨灭火氮气盲板关闭后，郭瑞岩离开中速磨区。9 时03 分左右， 郭瑞岩独自一人到二层燃烧炉区高气支管400mm 盲板阀控制箱处，操作关闭高气支管400mm 盲板阀，关闭后郭瑞岩又立即操作打开盲板阀。9 时 05 分左右，郭瑞岩再次关闭盲板阀，然后前往中控室。9 时 09 分，郭瑞岩由中速磨区电梯处前往二层燃烧炉区。9 时 11 分，郭瑞岩操作高气支管400mm 盲板阀控制箱打开盲板阀， 此时盲板阀出现故障 （盲板本体密封胶圈部分脱离，挤压在夹紧装置和盲板之间，造成夹紧装置未闭合到位） ，高气支管内煤气泄漏。郭瑞岩操作完毕后，到高气管道盲板阀平台检查盲板阀是否操作到位时，煤气中毒晕倒。（二）事故救援情况。9 时 30 分左右，王宏强携带的便携式煤气报警仪报警（煤气报警仪显示一氧化碳浓度为 40PPM） ，王宏强立即电话通知乙班班长谢海琨，并与谢海琨查找煤气来源。王宏强和谢海琨沿燃烧炉南侧走梯查找至二层燃烧炉区门口时， 煤气报警仪显示一氧化碳浓度为 400PPM， 两人进入燃烧炉区内 3米左右时，煤气报警仪显示一氧化碳浓度为 800PPM。王宏强和谢海琨确认燃烧炉区有煤气泄漏，于是两人返回地面。王宏强安排谢海琨到中控室取空气呼吸器查找煤气泄漏点，随后王宏强和车间副主任王宝山前往车间南侧准备关闭高气总管阀门盲板。谢海琨和王建国佩戴好空气呼吸器后，沿燃烧炉北侧走梯上到二层燃烧炉区查找煤气泄漏点，当谢海琨上到高气管道盲板阀平台时发现郭瑞岩躺在高气管道盲板阀平台上。谢海琨立即通知王建国， 两人一起将郭瑞岩抬至车间院内地面， 与刚返回院内的王宏强、王宝山等人开始对郭瑞岩实施急救。同时，王宝山拨打了“120”急救电话，并向车间主任张铁军等人报告事故情况。10 时 16 分左右，“1