怀柔新城中高路道路工程“11•3”较大生产安全事故调查报告.docx

怀柔新城中高路道路工程“113”较大生产安全事故调查报告2010 年 11 月 3 日 23 时 40 分左右，北京市市政二建设工程有限责任公司总包承建的怀柔新城中高路排水工程污水管线顶管作业工地，作业人员对已顶进的污水管线实施破管加装顶帽过程中，已破碎管体部位上方土体发生冒落，造成 3 名作业人员被困于管道内。事故发生后，该工程项目部立即组织人员救援，采取了向被困人员所在的管线区域内输入工业氧气等救援措施。4 日凌晨 3 时左右，被困人员所在的管线区域内发生富氧燃烧，导致 3 名被困作业人员缺氧窒息死亡。事故发生后，市安全监管局、市公安局、市住房城乡建设委、市监察局、市人力社保局、市总工会、市人民检察院以及怀柔区区委、区政府有关领导和相关部门人员立即赶赴现场，指导善后处理和开展事故调查工作。按照生产安全事故报告和调查处理条例和北京市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，市安全监管局会同市监察局、市公安局、市人力社保局、市住房城乡建设委、市总工会以及怀柔区人民政府有关部门成立了事故调查组， 并邀请市人民检察院同步参与调查。 事故调查组按照“四不放过”的原则， 对该起事故开展全面的调查处理， 并分别委托北京市理化分析测试中心和相关专家对救援中输入的气体成分及事故现场燃烧原因进行了技术分析。一、基本情况怀柔新城中高路（111 国道-雁栖河西路）道路工程西起 111 国道，东至雁栖河桥，全长 1.75 公里，为城市新建道路，包括绿化、交通、照明、雨水、污水、给水、热力、燃气、电力和有线电信通讯等工程，工程合同价款为8189.85 万元。污水工程全长约 4197 米，其中铺设于雁栖河堤顶路的污水管线采用顶管施工工艺。该工程建设单位为北京市怀柔区工务局（区属事业单位，作为怀柔区政府投资公益性建设项目的代建单位，全面负责工程的组织、实施、验收和移交） ，主要负责人为彭光强。2010 年 6 月 28 日，彭光强委托本单位高级工程师韩玉柱为怀柔新城中高路道路工程项目的负责人。同时，按照怀柔区工务局 2010 年度重点工作责任书的要求，由该局工程部具体负责中高路道路工程的施工、监理的管理工作。2009 年 5 月， 怀柔区工务局委托北京建智达建筑咨询有限公司实施工程的招标工作。2009 年 8 月，确定工程设计单位为北京市市政工程设计研究总院，勘察单位为北京昆仑利时勘察基础工程有限公司。2010 年 6 月，确定工程监理单位为北京中环工程建设监理有限责任公司（具有市政公用工程监理甲级资质，以下简称“中环监理公司”） ；施工总承包单位为北京市市政二建设工程有限责任公司（具有市政公用工程施工总承包一级资质，以下简称“市政二公司”） ，该工程由市政二公司八分公司（市政二公司下属分支机构，以下简称“八分公司”，主要负责人为北京日月通达建筑工程有限公司总经理于中路）具体负责实施。2010 年 7 月 23 日， 八分公司组建成立了怀柔新城中高路道路工程项目部。同月 24 日项目部施工作业人员正式进场施工。10 月 27 日，项目部授权项目副经理邓仕遵全面主持该项目工程的相关工作，并函告怀柔区工务局。2010 年 10 月，市政二公司将该项目中污水工程的顶管作业专项施工工程发包给北京日月通达建筑工程有限公司（具有市政公用工程施工总承包三级资质，以下简称“日月通达公司”）和北京圣鼎天城置业有限公司（不具备建筑施工相关资质， 以下简称“圣鼎天城公司”） ， 并与双方签订了协议书。随后，日月通达公司与圣鼎天城公司达成口头协议，由圣鼎天城公司具体负责顶管专业工程的劳务。圣鼎天城公司将承接的劳务工程再次转包给邓小宝个人。此后，邓小宝带领自行雇用的 26 名顶管作业人员在雁栖镇乐园庄大桥南侧分别开挖 39 号竖井和 41 号竖井，安装顶管施工机械，并从39 号竖井和 41 号竖井分头对顶水泥管，计划在 40 号竖井位置实施联通。10 月 20 日左右，因 41 号竖井内实施顶管作业时常发生塌冒，项目部停止了 41 号竖井的顶管作业，仅从 39 号竖井一侧实施顶管作业。当 39 号竖井已顶进 5 根内径为 1000mm 水泥管时，现场作业人员发现顶进的水泥管质量存在问题，部分水泥管已有损坏，项目部便决定换用内径为 1050mm的新水泥管继续实施顶进作业。截止事故发生前，从 39 号竖井共计顶进 9根水泥管（其中 4 根为内径 1050mm 的新水泥管） 。为保证施工的顺利进行，怀柔区工务局韩玉柱在 10 月 29 日组织施工、监理等单位召开的现场会议上，针对施工过程中顶管不能正常顶进的情况，要求施工单位停止施工，分析原因并拿出可行方案经监理审批后，再进行下道工序施工。同时，在 11 月 1 日现场会上，监理单位也提出顶管作业施工过程中要按照施工方案施工，顶进中要注射水