重庆紫光国际化工有限责任公司“9·25”中毒事故调查报告.docx

重庆紫光国际化工有限责任公司“925”中毒事故调查报告2018 年 9 月 25 日 20 时 10 分左右，重庆紫光国际化工有限责任公司生产经营过程中，发生一起中毒事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 120 万元。重庆市应急管理局接事故报告后，根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 重庆市安全生产条例等有关法律法规之规定，成立了由市应急局牵头，长寿区监委、区安监局、区公安局、区总工会、 长寿经开区安监局等组成“重庆紫光国际化工有限责任公司925中毒事故调查组”（以下简称调查组） ，并邀请区检察院派员参加。调查组下设专家技术组、管理组、综合组。调查组通过现场勘查、询问有关当事人、查阅相关资料和专家论证，查明了事故发生的时间、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故项目及事故发生单位概况（一）事故项目概况项目名称：重庆紫光国际化工有限责任公司（以下简称紫光国际公司）年产 8000 吨原甲酸三甲酯（TMOF）技改项目（以下简称 T8 项目） 。T8 项目基本情况：紫光国际公司为扩大产能，利用六车间原厂房场地，新增一套盐酸解析塔以及原料称重系统等设备，同时将产品间隙精馏改为连续精馏，以达到成盐反应时间由原来 16 小时/釜缩短为 5 小时/釜，TMOF由 3000 吨/年扩产至 8000 吨/年的目的。2018 年 2 月 7 日，T8 项目经重庆市长寿区经信委批准备案。3 月，紫光国际公司启动 T8 项目立项程序，编制项目建议书、项目可研报告。6 月 7 日至 14 日， 紫光国际公司委托河北飞永科技有限公司对紫光国际公司全厂生产装置开展 HAZOP 分析 （危险及可操作性研究分析， HAZOP 分析其中包含 T8 项目生产装置的分析） 。6 月 9 日，河北飞永科技有限公司刘庆盛、紫光国际公司总工程师姜国富等人召开六车间原甲酸三甲酯（成盐）装置 HAZOP 分析会。7 月 20 日，生产技术部组织设备能源部、六车间等部门召开办公会议共同研究，会议中确定将变频运行的相关内容增加到成盐岗位操作规程（试行） 中。9 月 7 日，紫光国际公司组织召开 T8 项目试生产审查会议，计划 2019 年3 月 8 日试生产结束。T8 项目按照规定取得危险化学品建设项目安全条件审查意见书 危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书 T8 项目试生产方案审查意见 。（二）事故发生单位概况紫光国际公司于 2007 年 10 月 22 日登记成立，系重庆化医控股（集团）公司的三级子公司（二级子公司为重庆紫光化工股份有限公司，以下简称紫光股份公司） ，紫光国际公司取得有营业执照、安全生产许可证等证照。公司类型：有限责任公司(法人独资)；法定代表人：韩永松；单位地址：重庆市长寿经济技术开发区化北路 3 号；注册资金：12000 万元；统一社会信用代码：91500115666442454P；公司经营范围：危险化学品生产（按许可证核定事项和期限从事经营） ；化工产品及化学原料（不含许可核定事项外的危险化学品）的研发、生产、销售；化工领域内的技术服务、技术咨询、技术转让；医药中间体的研制、开发；环保节能产品、化工自动化设备、化工设备、环保设备的技术转让、销售；货物及技术进出口（以上范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。二、事故发生经过及事故应急救援情况（一）事故发生经过2018 年 9 月 25 日，紫光国际公司六车间正进行 T8 项目试生产。17 时 37 分许，六车间中控室操作员曾琴为将 2 号成盐反应釜（编号：R63001B）加入甲醇洗盐（2 号成盐反应釜当日第一釜反应） ，将电机频率由 35 赫兹调低至 15 赫兹。19 时 40 分至 19 时 51 分， 曾琴准备操作 2 号成盐反应釜当日第二釜反应，将釜内加入酸甲醇，但曾琴未严格按照成盐岗位操作规程（试行） 将电机频率由 15 赫兹升高至 35-40 赫兹。19 时 57 分，曾琴将氢氰酸加入 2 号成盐反应釜进行成盐反应，曾琴未进行安全检查并确认，电机频率是否达到成盐岗位操作规程（试行） 要求的 35-40 赫兹，致使成盐反应时电机仍处于 15 赫兹低速运转状态。20 时，中控室操作人员张俊贤接班曾琴，此时氢氰酸加入过程已为机械自动化，加入 2 号成盐反应釜的氢氰酸约 60 千克。20 时 7 分，机械自动化加入氢氰酸完毕（共计 228 千克） ，张俊贤随即关闭阀门。20 时 10 分许，2 号成盐反应釜内物料反应剧烈，温度失控，导致爆沸，大量氰化氢（氢氰酸的气态） 、氯化氢和其他物料喷出，弥散至应急救援防护用品器材室，造成该器材室内酸甲醇工段操