朝阳金垚化学产品有限公司“10·15”较大中毒事故调查报告.docx

朝阳金垚化学产品有限公司“1015”较大中毒事故调查报告2019 年 10 月 15 日， 位于朝阳县柳城经济开发区的朝阳金垚化学品有限公司发生硫化氢中毒事故，造成 3 人死亡，4 人住院治疗，直接经济损失 400余万元。事故发生后，辽宁省委书记陈求发、省长唐一军、常务副省长陈向群先后作出批示，朝阳市委、市政府主要领导迅速对人员安抚、事故调查及防范次生灾害等提出要求。辽宁省应急管理厅也及时派出相关领导、工作人员和专家，指导现场处置，勘查事故原因。依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号）和辽宁省安全生产条例等有关法律法规，朝阳市政府批准成立了由市应急局、市公安局、市总工会、朝阳县政府及有关部门组成的朝阳金垚化学产品有限公司“1015”中毒事故调查组（以下简称事故调查组） ，下设专家组，聘请化工、设备、安全评价的专家参与调查，同时邀请朝阳市监察委派员参加。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。一、基本情况（一）事故有关单位概况1.朝阳金垚化学产品有限公司（以下简称金垚公司）于 2016 年 7 月 26 日成立，注册登记类型有限责任公司（自然人独资） ，法定代表人李某财，实际负责人李某亮（李某财二儿子） ，住所辽宁省朝阳市朝阳县二十家子镇兴隆岗村上黄组,朝阳县柳城经济开发区化工园内， 注册资本人民币五千万元,职工总数 20 人。该公司采用 1,3-丁二烯-硫磺工艺合成噻吩，于 2019年 7 月 22 日取得危险化学品安全生产许可证，许可范围噻吩 1500 吨。2.锦州峥嵘安全科技有限公司（以下简称峥嵘公司）于 2015 年 7 月 21 日成立，法定代表人冯某东，住所辽宁省锦州市太和区凌云里宝地曼哈顿 G区 7-113 号，经营范围金属非金属矿及其他矿采选业安全评价；石油和天然气开采业安全评价；石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业等安全评价。2017 年 8 月 30 日取得安全评价机构乙级资质，批准业务范围：金属矿采选业，非金属矿采选业，其他矿采选业；石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业。黑色、有色金属冶炼及压延加工业。（二）噻吩生产项目有关情况1.项目基本情况。2016 年 9 月，朝阳金垚化学产品有限公司年产 1500 吨噻吩工程项目先后取得辽宁省朝阳市企业投资项目备案确认书 、 土地使用证 、 建设用地规划许可 、 建设工程规划许可 ，并通过安全条件审查。该项目采用 1,3-丁二烯-硫磺工艺合成噻吩。其工艺流程为：1,3-丁二烯+硫磺+水气化进入管式反应器，形成气相产物经过喷淋冷却后，液体进入分离罐；分离罐上层的硫水混合物通过自流通往硫磺水罐，底层油相（黑色）为粗噻吩，剩余的反应尾气（主要为硫化氢）进入尾气处理系统。粗噻吩进入脱色釜，经蒸汽加热，上部气相组分（含有噻吩、硫化氢）经冷凝、气液分离后，硫化氢进入尾气处理系统，液相进入噻吩粗品罐，经提纯釜加热送入精馏塔进行精馏，最终得到含量为 99.5%以上的噻吩，硫化氢尾气经碱吸收、焚烧处理后达标排放，生产系统为微负压状态。2.安全设施初步设计情况。2017 年 4 月，山东润昌工程设计有限公司编制了朝阳金垚化学产品有限公司年产 1500 吨噻吩工程项目安全设施设计专篇 ，设计了该项目的周边关系图 、 厂区平面布置图 、 0.00 米平台设备布置图 、+3.50 米平台设备布置图 、+7.50 米平台设备布置图 、工艺流程图 、 气体检测器、消防设施防雷防静电接地火灾报警系统平面图 、 爆炸危险区域划分图初步设计图纸。2017 年 8 月 1 日，该项目取得危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书 ，批准项目安全设施初步设计。山东润昌工程设计有限公司，2006 年 12 月 7 日成立，法定代表人周云祥，住所：济南市高新区舜华南路汉峪金谷商务中心 A3 地块 4 栋 3 层；经营范围：建筑施工、化工工程、火电工程、市政工程、环保工程设计和咨询；物流软件开发；工程总承包；工程监理。2016 年取得住房和城乡建设部合法的化工石化医药行业 （化工工程） 专业甲级工程设计资质。 于 2017年 10 月 25 日更名为山东鸿运工程设计有限公司。3.设备施工安装情况。金垚公司与尹某奎（化工技术人员，现任泓澄化学产品有限公司技术负责人）签订协议，由尹某奎负责年产 1500 吨噻吩工程项目的施工设计、设备的安装和试运行调试，直至生产出成品噻吩，金垚公司支付尹某奎 10 万元酬金。同时，金垚公司以每月 1 万元薪