朝阳广华新能源技术有限公司“7·17”窒息一般事故调查报告.docx

朝阳广华新能源技术有限公司“717”窒息一般事故调查报告2019 年 7 月 17 日 14 时 50 分许，朝阳广华新能源技术有限公司(以下简称广华公司）发生窒息事故。事故共造成 1 名作业人员死亡，2 名作业人员受伤，直接经济损失 170 余万元。依据 中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 ，朝阳市政府成立由市应急管理局、公安局、总工会等部门人员组成的朝阳广华新能源技术有限公司“717”窒息一般事故调查组（以下简称事故调查组） ，依法开展事故调查工作，市监察委派员监督事故调查过程。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况广华公司系北京华清荣昊新能源开发有限责任公司控股子公司，成立于2013 年 8 月 15 日，公司类型为有限责任公司，注册地址：朝阳市双塔区，法定代表人楼某波，注册资本 1250 万元，营业期限自 2013 年 8 月 15 日至 2043 年 7 月 14 日。注册经营范围：地热及浅层地热能开发利用；废热、余热、污水源热能开发利用；区域供热及制冷；节能环保项目投资及咨询；节能环保设备销售；节能环保技术服务；物业管理；机电安装；地勘勘察。发证机关朝阳市双塔区行政审批局。（二）供热供冷工程情况2013 年，朝阳市政府招商引资“朝阳燕都新城再生水热泵供热供冷工程项目”。2013 年 8 月 12 日，北京华清荣昊新能源开发有限责任公司（以下简称华清荣昊公司）与市政府签订朝阳燕都新城再生水热泵供热供冷项目框架协议和朝阳燕都商务大厦冬季供热夏季供冷用能协议 ：由华清荣昊公司投资燕都新城商务大厦供热供冷工程建设；协议约定为朝阳燕都新城商务大厦主楼、附楼一和附楼二提供冬季采暖热源和夏季制冷的冷源，供冷季为每年的 6 月 15 日到 9 月 15 日，供暖季为每年的 11 月 1 日到次年的 4 月 1 日；由广华公司对项目进行管理。2013 年 11 月，燕都新城商务大厦供热供冷工程建成交付使用。为保证朝阳燕都商务大厦末端空调系统设备设施的正常、安全、节能运行，保证冬季供暖、夏季制冷的正常供给，2018 年 2 月 1 日，广华公司与燕都新城签订朝阳燕都新城商务大厦空调系统维护维修合同 ；2019 年 1 月 1 日双方协商同意对朝阳燕都新城商务大厦空调系统维护维修合同续签，期限是 2019 年 1 月 1 日起至2019 年 12 月 31 日止。（三）管网损坏及抢修情况2019 年 7 月 15 日 21 时， 施工人员在壹品人家新院小区西北角用钩机挖掘基坑作业时，误将燕都新城商务大厦供热供冷工程管网损坏，导致管网漏水。7 月 16 日，广华公司组织人员进行抢修，至 7 月 17 日 4 时许抢修完毕。（四）事故现场勘查情况燕都新城商务大厦供热供冷管网供水来源于地下水，从朝阳广华新能源技术有限公司交换站途经滨河西街-民生路-龙腾大街-燕都新城商务大厦。该管线为双向，单向长度 1.8 公里，埋于地下 2-3 米，管道材质为玻璃钢，直径 0.8 米，厚度 1.7 厘米，该管网共设 3 个检查井：一处位于滨河西街与民生路交叉口处（以下简称 3 号井） ，一处位于民生路与龙腾大街交叉口处（以下简称 2 号井） ，另一处位于燕都新城商务大厦东侧（发生事故的检查井，以下简称 1 号井） 。1 号井深 3.5 米、砖混结构，上部 2.3 米为直径 0.8 米圆柱形；下部为长 4 米、宽 2 米、高 1.2 米立方形，在该井的北侧壁设置上下井的人行扶手。3 个检查井属于有限空间。二、事故经过及救援情况（一）事故经过7 月 17 日 12 时，广华公司组织人员对燕都新城商务大厦供热供冷管网内打压注水。广华公司执行经理赵某英电话安排作业人员段某、张某华、王某旭、王某林和李某冬 5 人对管网实施检漏和放气作业。13 时段某、张某华、王某旭、王某林一行四人一同聚集到 1 号井，先将井盖打开，大约过了 4 分钟左右，段某下井将管道的排气阀打开，上来后安排王某林和王某旭在 1 号井看守。段某与张某华随即前往 3 号井进行检漏和放气。13 时20 分许， 维修人员李某冬来到 1 号井处会同王某旭到 2 号井进行检漏和放气后返回 3 号井。14 时 30 分许，赵某英通知段某，机组运行正常停止检修，检修人员停止检漏和放气作业。段某与李某冬沿民生路-龙腾大街前往1 号井，王某旭得到电话通知后作业步行前往 1 号井，张某华从 3 号井离开独自去孵化基地值班。段某、李某冬到达 1 号井