金川集团股份有限公司“7.31”液氯泄漏事故调查报告.docx

金川集团股份有限公司“7.31”液氯泄漏事故调查报告2017 年 7 月 31 日 17 时 27 分左右，在金川集团股份有限公司化工厂氯碱车间液氯充装站管道检修作业中发生一起液氯泄漏事故，造成两人受伤。事故发生后，金川集团股份有限公司立即向市安监局和市政府应急办进行了报告。接报后市委书记吴明明，市委副书记、市长杨建武，副市长张绍民第一时间到市应急指挥中心指挥调度，市政府相关部门按照市政府统一安排部署积极做好应急响应。金川集团股份有限公司立即启动各级应急预案，迅速组织人员疏散撤离和抢险救援，18 时 57 分成功将泄漏部位堵住，险情得到有效控制，19 时 46 分解除应急状态，金川集团股份有限公司相关单位逐步恢复生产。8 月 1 日，依据生产安全事故报告和调查处理条例 ，经市政府授权，成立了由市安监局主要负责人任组长，市安监局、市公安局、市总工会等部门相关人员组成的金川集团股份有限公司“7.31”液氯泄漏事故调查组，并邀请市检察院派人参加，事故调查组下设应急评估组、管理组两个小组开展事故调查工作。一、生产经营单位基本情况1.金川集团工程建设有限公司（以下简称工程建设公司）是金川集团股份有限公司下属的全资子公司。持有压力容器一级、起重机械 A 级、压力管道 GB1、GC1 级、特种设备安装改造维修许可证，主要负责人和安全管理人员持有安全生产主要负责人合格证 、 管理人员合格证 。机电安装工程分公司（以下简称机电分公司）是工程建设公司的分公司，主要负责人和安全管理人员持有安全生产主要负责人合格证 、 管理人员合格证 。2.金川集团股份有限公司化工厂（以下简称化工厂）是金川集团股份有限公司下属的二级单位。安全生产许可证号： （甘）WH 安许证字 0223，2018年 07 月 15 日到期，发证单位为甘肃省安全生产监督管理局。主要负责人和安全管理人员持有安全生产主要负责人合格证 、 管理人员合格证 。3.金川集团股份有限公司贵金属冶炼厂（以下简称贵金属冶炼厂）是金川集团股份有限公司下属的二级单位，主要负责人和安全管理人员持有安全生产主要负责人合格证 、 管理人员合格证 。4.金昌市诚信工程建设监理有限公司（以下简称诚信监理公司）具有房屋建筑、矿山工程、冶炼工程监理乙级资质。经营范围包括相应类别建设项目的工程监理，建设工程及货物招标代理，工程造价咨询、项目管理、技术咨询业务。5.金川集团股份有限公司保安部（以下简称保安部）成立于 2004 年，担负着公司内部治安管理、生产安全保卫、消防交通管理、综合治理、武装人防、政保保密、禁毒工作、爆炸物品、危化品管理等企业事业单位内部保卫职能。此外还履行公司社会管理综合治理委员会办公室、禁毒委员会办公室、保密委员会办公室、“610”办公室、武装部、国家矿山救援中心金川基地、甘肃省非煤矿山抢险救援中心等职责。二、液氯管道检修项目情况贵金属冶炼厂液氯管道检修项目由镍钴研究设计院设计，工程建设公司施工，施工任务是更换贵金属冶炼厂富集班到化工厂氯气库两根液氯管道，管道单根长度 1.9Km， 直径 57mm， 工作压力 0.9Mpa， 总投资 121.07 万元，计划工期 31 天。2017 年 6 月 27 日，贵金属冶炼厂向工程建设公司发出贵金属冶炼厂对外工程检修委托书 ，工程建设公司市场经营部接收并分类编码后，向机电分公司下发检修委托单，机电分公司又向第二项目部梁永泽劳务队签发了委托检修施工指令书 。6 月 28 日，贵金属冶炼厂和机电分公司签订了外来单位施工、检维修、实验等安全协议书 。7 月 1 日，机电分公司第二项目部对梁永泽劳务队作业人员技术交底后，梁永泽劳务队开始施工。7月12日， 诚信监理公司接到贵金属冶炼厂委托监理意向后开展监理工作。7 月 18 日，诚信监理公司接到贵金属冶炼厂工程监理业务委托单。7 月 20 日，机电分公司编制了贵金属冶炼厂液氯管道施工方案 ，分别报送至贵金属冶炼厂审批、监理公司审核，诚信监理公司提出补充意见后审核通过。事故发生时， 梁永泽劳务队正在进行液氯充装站内 1#原有液氯管道的拆除作业。三、事故经过、应急处置、应急评估、事故上报（一）事故发生经过2017 年 7 月 31 日上午，梁永泽劳务队办理了化工厂氯碱车间液氯充装站二级动火安全作业证，动火方式为切割、焊接，动火时间为 7 月 31 日 8时至 8 月 3 日 8 时，动火人为王海峰、赵军，监火人为俞春龙，作业现场监护人为李玉龙，动火作业证审核人为化工厂氯碱车间主任郭伟，动火岗位负责人为液氯充装站当班副班长梁茂森，审批人为化工厂安全技术室技术员李多能。7 月 31 日 14 时 30 分左右，梁永泽劳务队王海峰、何世伟、俞春龙、李玉龙、邓昊杰、郭文正、闫帅峰等 7 人，从氯气库门岗进入液氯充装站，其中李玉