金昌水泥(集团)有限责任公司干法二厂“7.31”事故调查报告.docx

金昌水泥(集团)有限责任公司干法二厂“7.31”事故调查报告2015 年 7 月 31 日 15 时 15 分左右， 金昌水泥(集团)有限责任公司新型干法二厂制成车间在清理水泥 6 号库作业过程中，库壁水泥料坍塌，造成该厂清库作业人员肖雪被水泥物料掩埋窒息死亡。 事故发生后， 金昌水泥(集团)有限责任公司及时向金昌市安监局进行了报告。接报后，市安监局立即组织人员赶赴现场进行勘查，并受市政府委托，成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会、市工信委、开发区安监局、金川区安监局等单位参加的事故调查组，并邀请市检察院参加，依法对事故开展调查。一、事故相关单位基本情况金昌水泥(集团)有限责任公司（以下简称金泥集团公司） 。成立于 2000 年 4月 26 日，法人石怀仁，经济类型为其他有限责任公司，位于永昌县河西堡镇河雅路，注册资本一亿零玖佰玖拾柒万四仟元整，营业执照期限 2004年 4 月 26 日至 2029 年 4 月 25 日，经营范围：水泥、商品混凝土制品、助磨剂（不含化学危险品） 、粉煤灰砖、水泥花砖、新型建材节能保温材料生产、销售，粉煤灰、石灰石粉储存、加工、销售，水泥包装物、新型建材、有色黑色金属销售（不含贵金属） ，汽车运输、修理（限分支机构经营） 。目前公司有干法厂、干法二厂、金泥化工等子公司。金昌水泥(集团)有限责任公司新型干法二厂（以下简称金泥集团公司干法二厂） 。于 2009 年 03 月 03 日成立，是金泥集团公司下属单位，位于金昌市新材料工业园区（开发区新华大道以南、金武公路） ，企业主要负责人为孙世武。 营业执照核准日期为 2015 年 03 月 17 日， 全国工业产品生产许可证证书编号为 XK08-001-03220，有效期至 2019 年 6 月 15 日。经营范围：水泥生产、销售；水泥包装物、新型建材销售。现有在岗职工330 人，各类专业技术人员 28 人。企业设有生料、烧成、制成、机电四大车间，以及生产办、行政办职能管理科室。二、事故经过、抢救过程和上报过程（一）事故发生经过2015 年 7 月 20 日，金泥集团公司干法二厂安排对 6 号库进行清库，当天进行了相关准备工作，制成车间值班主任朱安寿对入库作业人员进行了安全教育，相关人员准备了安全带、竹架板、照明设备、安全绳等。7 月 21日开始进行清库作业。2015 年 7 月 31 日中午吃完饭后，肖雪和张强、朱世恒、陈杰邦、王元天5 个人于 14 时左右进入金泥集团公司干法二厂 6 号库继续进行清库作业，肖雪是负责人，王元天负责库内监护。入库后，王元天在梯子处进行监护，其他人在梯子两侧分开作业。张强和肖雪在一起，朱世恒在张强的侧面,因为底部的水泥料太实，不下料，沿库壁部位的水泥料比较高（大约有 3米高） ，肖雪站在中心卸料口方向用铁锹撬了一下，当时撬不下来。15 时15 分左右， 当肖雪往回转身的时候， 库壁的水泥料突然塌落， 把肖雪冲倒，肖雪的腿卡到下方卸料门中间，肖雪说自己动不了，朱世恒就开始喊人，陈杰邦和王元天听到后过来，向外拉肖雪的时候，肖雪说腿卡住了，太疼，不让拉，大家一起挖肖雪被水泥料埋住的腿，挖了 2 分钟左右，又有大面积的水泥料塌落，把肖雪整个人都埋入水泥料中。（二）抢救过程事故发生后，朱世恒让陈杰邦打电话叫人来救人。朱世恒、张强、陈杰邦、王元天 4 人一起挖肖雪，但效果不明显，挖一点，边上的水泥料又将挖出的空隙埋住。过了 3-4 分钟，外面的救援人员进 6 号库，开始一起挖，挖了约 10 分钟，把肖雪挖出来。大家一起把肖雪抬出 6 号水泥库，放在人孔门外的过道上，这时 120 救护人员已经在人孔门外的过道上等着，医务人员对肖雪进行检查后确认已死亡。（三）事故上报情况事故发生后，金泥集团公司及时将事故情况上报金昌市安全生产监督管理局。金昌市安监局逐级上报了事故信息。三、事故发生时间：2015 年 7 月 31 日 15 时 15 分左右。四、事故发生地点：金昌水泥(集团)有限责任公司新型干法二厂制成车间 6号水泥库。五、事故类别：坍塌。六、事故伤亡人员情况：事故造成 1 人死亡，肖雪，男，汉族，身份证号：620321199305030310，家庭住址:甘肃省永昌县河西堡镇河雅路 806 号 1栋 222 室。金昌水泥(集团)有限责任公司新型干法二厂职工。接受三级安全教育。七、直接经济损失：60 万元八、事故性质：生产安全责任事故九、事故原因分析（一）直接原因金泥集团公司干法二厂在进行 6 号库清库作业时，库壁水泥料突然塌落，将下方作业人员肖雪冲倒，导致肖雪腿部被进料门卡住，在施救过程中，库壁水泥料再次塌落，将肖雪埋入水泥料中窒息死亡，是导致此次事故发生的直接原因。（二）间接原因1作业人员在实施清库作业时，安全意识淡薄，自我防