“2002.11.27”中毒事故案例分析.docx

《2002.11.27中毒事故案例分析》讲解了发生在大庆石化分公司某厂的一起急性中毒责任亡人事故经过及其原因。在2002年11月27日9时35分左右，仪表车间仪表工受命处理氨蒸发器压力控制和放空阀问题，在未开具作业票和未佩带必要防护设备的情况下进入工作区域进行阀门修理，致使有毒物质氰化物泄漏而中毒身亡。通过对事件调查得知，直接原因是该工人安全知识不足以及违章作业；间接原因涉及安全管理松懈、制度执行不到位、作业环境不良以及安全教育存在死角。这些方面揭示了HSE管理和日常生产管理中的缺陷，特别是基层干部安全意识不强、管理制度流于形式、安全责任落实不到位等问题。事故的发生暴露了企业内部从上至下对“安全第一”的贯彻不足，未能形成有效的风险评估机制，最终造成了无法挽回的人道悲剧。

《2002.11.27中毒事故案例分析》适用于石化及相关行业所有涉及到危险化学品处理与维护检修工作的单位和个人。此文档不仅为安全培训提供了实例参考，也警示着一线工人必须严格遵守操作规程和HSE管理体系要求。同时对于工厂管理层而言，它是审查和改进安全生产规章制度有效性的重要依据，有助于强化全员的安全防范意识和责任落实措施，尤其是针对高危作业区的安全管控力度提升。通过学习此次案例，可指导各层管理人员更加重视员工自我保护能力和监护制度的建立与监督执行。